Een sterke afname van het aantal nieuwe aidsgevallen stelt onderzoekers voor raadsels. Sommigen menen dat de daling slechts schijn is, anderen geloven dat preventie meer helpt dan de modellen mogelijk achten.
BIJ HET RIJKSINSTITUUT voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne staan ze eigenlijk voor een raadsel. Vanaf de eerste helft van 1993 is het aantal nieuwe aidsdiagnoses in Nederland abrupt afgenomen. Zó abrupt, dat alle epidemiologische modellen het eigenlijk voor onmogelijk hielden. Naar de oorzaak van de plotselinge daling kunnen ze nog slechts raden.
De opmerkelijke terugloop treedt alleen op bij het aantal diagnoses die zijn terug te voeren op homoseksueel geslachtsverkeer. Volgens de jongste gegevens van de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Volksgezondheid in Rijswijk liep het aantal nieuwe ziektegevallen onder homo- en biseksuele mannen tussen 1992 en 1993 terug van 371 tot 290 – een daling van liefst 22 procent.
Daartegenover stond in dezelfde periode juist een stijging van het aantal nieuwe gevallen onder heteroseksuelen: van 48 tot 72. De meeste hetero’s die aids krijgen hebben het virus opgelopen in Afrika, Latijns-Amerika of Azië, of hebben een seksuele partner gehad uit een van de bekendere risicogroepen.
Onder intraveneuze druggebruikers bleef het aantal nieuwe ziektegevallen constant, op 56.
Hans Houweling werkt als epidemioloog bij het RIVM in Bilthoven en is de eerste auteur van ‘Analyse van de Aids-epidemie in Nederland 1982-1993’, een artikel dat vandaag in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde verschijnt. Ook hij is verbaasd over de daling, die volgens de wiskundige modellen veel te abrupt en te scherp is voor een epidemiologisch verschijnsel. “Zoals wij tegen de epidemie aankijken, met grote verschillen in incubatietijd en een groot reservoir aan mensen die al met het aidsvirus zijn geïnfecteerd, zou je hooguit een stabilisatie kunnen verwachten. Dat kan volgens onze modellen optreden, wanneer je ervan uitgaat dat er na het midden van de jaren tachtig, door grote gedragsveranderingen, nog maar heel weinig mensen met het virus besmet zijn geraakt.”
In werkelijkheid, vreest Houweling, is er bij de teruggang dan ook sprake van een ‘artefact’ – een verschijnsel dat de cijfers ongemerkt beïnvloedt zonder dat sprake is van een reële daling. Maar wat dat artefact zou moeten zijn, is ook hem volstrekt onduidelijk. Verschillende opties zijn bekeken, maar geen van alle houden ze stand. Voor een vertraging of verandering in de aanmelding van nieuwe aidsgevallen bestaat geen enkele aanwijzing. Ook een andere theorie, volgens welke preventieve behandelingen van seropositieven met AZT of pentamidine een tijdelijke ‘dip’ zouden veroorzaken, is mede door onderzoek in de Verenigde Staten alweer verworpen. In steden als San Francisco zijn vergelijkbare dalingen waargenomen.
Dr Roel Coutinho, hoofd van de afdeling Volksgezondheid van de Amsterdamse GG&GD en mede-auteur van de analyse van de epidemie, is bij de interpretatie van de daling optimistischer dan Houweling. “Natuurlijk is iedereen heel voorzichtig met dit soort cijfers,” zegt hij. “Voor je het weet zit je volgend jaar weer met een stijging.”
In de ogen van Coutinho kan zelfs een daling worden verklaard door het succes van de preventiecampagnes die halverwege de jaren tachtig zijn gevoerd. “Als je uitgaat van een heel snelle verspreiding van het virus voor 1985, en daarna een snelle en grote gedragsverandering, dan zegt mijn boerenverstand me dat er nu, tien jaar later, wel degelijk een daling in het aantal aidsgevallen kan optreden – los van al die modellen. Ik kan in ieder geval geen andere verklaring bedenken.”
Dat betekent overigens niet dat de epidemie nu geheel zou uitdoven, meent Coutinho. Het kan wel betekenen dat er een ‘plafond’ wordt bereikt dat lager ligt dan de piek in 1992, met 503 diagnoses.
Uit de analyse van de epidemie wordt duidelijk dat er de laatste jaren verschuivingen zijn opgetreden van de ene risicogroep naar de andere. In 1985 werd nog bijna 90 procent van alle aids-diagnoses gesteld bij homo- en biseksuele mannen, in 1993 was dat percentage gedaald tot 66 procent. Intraveneuze druggebruikers namen vorig jaar 13 procent voor hun rekening, heteroseksuelen 16 procent.
Het aandeel van vrouwen in de aids-epidemie nam sinds 1985 toe, van 3 procent tot ruim 13 procent nu. In 1993 registreerde de hoofdinspectie 59 aids-diagnoses bij vrouwen en 381 bij mannen.
In feite is er in Nederland niet sprake van één aids-epidemie, maar van verschillende deel-epidemieën, zo blijkt uit de analyse. Onder de daling — of, voorzichtiger, de stabilisatie — van het totale aantal aidsgevallen, gaan stijgingen
schuil onder de heteroseksuele populatie en onder jonge homoseksuele mannen. Wanneer de nieuwe aidsdiagnoses bij homoseksuele mannen worden uitgesplitst naar leeftijdscategorieën, blijkt in de jongste groep, die in 1985 tussen de 16 en 25 jaar oud was, het aantal diagnoses nog steeds te stijgen.
In het Teeftijdscohort’ erboven, van mannen die nü tussen de 35 en 44 jaar oud zijn, is een stabilisatie ingetreden; bij nog oudere mannen, nu tussen de 45 en 54 jaar oud, is het aantal nieuwe diagnoses tussen 1989 en 1992 al fors gedaald. Toch kan op basis van deze getallen niet worden vastgesteld dat de verspreiding van het virus onder jongere homo’s op dit moment nog steeds sneller verloopt. Sterker nog: de beschikbare gegevens uit andere onderzoeken duiden erop dat homoseksuele mannen in Amsterdam, nog steeds de belangrijkste risicogroep, voorzichtiger zijn dan ooit in hun seksuele gedrag.
Uit het nog niet gepubliceerde jaarverslag van de GG&GD van Amsterdam blijkt dat het aantal gevallen van anorectale gonorroe vorig jaar even laag was als in de jaren na 1985, toen de angst voor aids er goed in zat. De frequentie van deze bacteriële geslachtsziekte, die net als het aidsvirus via onbeschermde anale geslachtsgemeenschap wordt overgebracht, is een goede graadmeter voor onveilig seksueel gedrag van homoseksuele mannen.
Voor 1982, toen het aidsvirus nog niet bekend was, behandelde de Amsterdamse GG&GD jaarlijks ongeveer vijfhonderd mannen met anorectale gonorroe.
Nadat aan het begin van de jaren tachtig duidelijk was geworden hoe het aidsvirus zich verspreidde, nam dat aantal af tot ongeveer veertig per jaar. In 1990 werd echter weer een opleving gesignaleerd, met 92 gevallen. Een piek in 1991 van 142 leidde tot nieuwe waarschuwingen voor onveilig gedrag, en pleidooien voor het sluiten van ‘dark rooms’ in homo-uitgaansgelegenheden. Maar in 1992 daalde het aantal gevallen weer tot 99, om in 1993 weer terug te keren op 41, het ‘basisniveau’ volgens Coutinho.
Aan ten minste één aspect van de aidsepidemie is volgens de onderzoekers tot nu toe in Nederland te weinig aandacht besteed. Dat is, dat een onbekend aantal gevallen van aids wellicht nooit tot de cijfers van de overheid doordringt.
Deels komt dat doordat de rapportage van een aidsdiagnose door de arts op vrijwillige basis plaats moet vinden.
Hoewel de indruk bestaat dat in Nederland verreweg de meeste gevallen binnen een jaar worden aangemeld, is nooit grootschalig onderzocht of dit ook inderdaad het geval is.
Daarbovenop komt nog een onbekend aantal gevallen van mensen bij wie de diagnose aids ten onrechte nooit is gesteld. Uit onderzoek in het buitenland blijkt dat door beide effecten samen twintig tot zelfs vijftig procent van het aantal gevallen buiten de statistieken blijft.
Houweling: “Omdat we in Nederland geen betrouwbare cijfers hebben over de mate waarin het aidsvirus zich heeft verspreid, zijn we voor het beeld van de epidemie grotendeels aangewezen op het terugrekenen op basis van geregistreerde aidsgevallen. Het is mogelijk dat we, wanneer die ‘onderrapportage’ groter is dan wij denken, de omvang van de epidemie toch nog onderschatten.”