Menu Close

Laatste rit voor de mammobus?

Honderdduizenden kerngezonde vrouwen laten regelmatig hun borsten met röntgen fotograferen, hopend dat een eventueel gezwel zo vroeg mogelijk wordt opgespoord. Maar dat dit onderzoek levens kan redden, blijkt vooralsnog op wetenschappelijk drijfzand gebaseerd.

HIJ HAD GEEN IDEE, zegt statisticus Peter Gøtzsche, toen de Deense Gezondheidsraad hem vroeg de bewijzen voor het effect van borstkankerscreening nog eens goed op een rij te zetten. `Ik had me nog nooit met het onderwerp beziggehouden. Om eerlijk te zijn — het interesseerde me eigenlijk nooit zo.’’

Ten onrechte, zou Gøtzsche de afgelopen drie jaar ontdekken. Want wat hij aantrof verbijsterde hem. `Het bewijsmateriaal was verbazingwekkend dun, zeker als je bedenkt dat zoveel landen hebben besloten de screening in te voeren. Maar ook de ernstige bij-effecten verrasten me: ingrijpender operaties, meer bestralingen en psychologische schade voor vrouwen die nooit aan de ziekte zouden zijn overleden. Een op de tien gescreende vrouwen wordt ooit onnodig geconfronteerd met martelende onzekerheid. Zelfs als het zou helpen, dan nog betalen vrouwen een enorme ontzagwekkende prijs.’’

Inmiddels staat Gøtzsche in het middelpunt van een wereldwijd opgevlamde discussie over het nut van borstkankerscreening. Op grond van zijn werk liet Zwitserland onlangs het idee varen een programma te starten; in de Verenigde Staten, waar op grote schaal wordt gescreend, blijken deskundigen elkaar opeens tegen te spreken.

Ook Nederland, dat sinds 1990 honderdduizenden gezonde vrouwen eens per twee jaar uitnodigt een ‘mammogram’ te maken, ontkomt niet aan de verwarring. Volksgezondheidminister Borst vroeg de Gezondheidsraad zich opnieuw over de kwestie te buigen, en eind deze maand antwoord te geven op de prangende vraag: doorgaan of stoppen?

Borstkanker is een ernstige ziekte. Gerekend over het hele leven krijgt een op de negen vrouwen er mee te maken. Een op de twintig zal er aan overlijden, in bijna de helft van de gevallen voor het zeventigste jaar.

De behandeling is, zoals tegen veel andere kankersoorten, moeilijk. In de praktijk komt het neer op zo snel mogelijk wegsnijden van aangetast weefsel, gevolgd door bestraling om wellicht achtergebleven cellen te doden. De hoop is dat zich nog geen cellen hebben verspreid die later als nieuwe gezwellen opduiken in andere organen.

Het was dus niet zo gek om te denken dat vroegtijdige opsporing van kleine tumoren de kans om de ziekte te overleven flink zou kunnen vergroten. Aanvankelijk kregen vrouwen daarom het advies zelf hun borsten regelmatig op knobbeltjes te controleren. Maar eind jaren zeventig leken de techniek klaar om die taak over te nemen: röntgenfoto’s, oftewel ‘mammogrammen’, konden immers nóg kleinere tumoren opsporen, en maakten het dus mogelijk nóg vroeger diagnoses te stellen.

Deskundigen pleitten voor grote bevolkingsonderzoeken, waarin zoveel mogelijk vrouwen tussen de 50 en 70 jaar zich regelmatig laten mammograferen. Het doel: zowel het aantal ingrijpende borstafzettingen als het aantal sterfgevallen verminderen.

Zweden was een van de eerste landen die met screeningsprogramma’s begonnen te experimenteren. Om na te gaan of de screening ook echt effect had, werden de experimenten in Zweden ‘blind’ opgezet. Toeval zou bepalen wie wél en wie niet werd gescreend. Een onafhankelijk panel zou, bij sterfgevallen, vaststellen of borstkanker de oorzaak was geweest — liefst zonder te weten of de overledene was gescreend.

Zo’n ingewikkelde opzet is nodig, want het opsporen van een heilzaam effect in tienduizenden klachtenvrije vrouwen is lastig. Onbewust kunnen onderzoekers of artsen de uitkomst beïnvloeden. Bovendien betekent lang niet elke vroeg opgespoorde tumor dat er een leven gespaard is: het mammogram spoort óók tumoren op die in een later stadium nog goed behandelbaar waren geweest. Andere zijn in potentie gevaarlijk, maar hadden nooit tot ernstige ziekte geleid omdat de vrouw aan een andere ziekte was overleden. Weer andere tumoren zouden een leven lang klein zijn gebleven, en zonder screening nooit zijn opgemerkt.

De hamvraag of er door screening daadwerkelijk minder vrouwen aan borstkanker overlijden, is dus alleen door zeer goede statistici te beantwoorden.

Critici wezen erop dat screening schade veroorzaakt: de helft van de ‘verdachte vlekjes’ op röntgenfoto’s blijkt bij nader onderzoek vals alarm — maar voor dat onderzoek zijn de betrokken vrouwen wel geopereerd, en hebben ze maandenlang in grote spanning geleefd. Wie op grote schaal screening wil invoeren, moet dus met sterke argumenten komen.

En dat deden de Zweedse onderzoeken. Vier experimenten, waaraan bij elkaar ruim tweehonderdduizend vrouwen deelnamen, concludeerden dat de sterfte aan borstkanker door screening met meer dan dertig procent afnam.

Tot ver buiten Zweden leidden de resultaten tot een doorbraak voor screeningsprogramma’s. Ook in Nederland, waar tot dat moment alleen enkele niet-blinde experimenten liepen, trokken ze twijfelaars over de streep. In 1987 gaf de Gezondheidsraad groen licht, en binnen een paar jaar reden de eerste ‘mammobussen’ rond. Sinds 1996 gebeurt dat door het hele land. Op basis van ingewikkelde computermodellen berekende de Rotterdamse Erasmus-universiteit dat, bij voldoende deelname, jaarlijks tussen de 700 en 800 levens kunnen worden gespaard.

Sindsdien leek het debat te verstommen. Discussie was er nog wel, maar alleen over de vraag of het niet te veel kostte, en of de leeftijdscategorieën moesten worden uitgebreid.

Tot de landen die minder voortvarend van start gingen behoorde Denemarken. Maar in 1999 besloot ook de Sundhedsstyrelsen, de Deense Gezondheidsraad, het beschikbare bewijsmateriaal op een rij te laten zetten. De opdracht belandde bij Peter Gøtzsche, directeur van het Nordic Cochrane Centre in Kopenhagen.

Het Cochrane Centre maakt deel uit van de Cochrane Collaboration, een internationaal samenwerkingsverband dat de uitkomsten van vele medische experimenten probeert te integreren tot één duidelijke en actuele conclusie. Artsen die willen weten wat ‘de wetenschap’ van een bepaalde behandeling vindt, moeten dat online in de Cochrane Library kunnen terugvinden.

Cochrane-onderzoekers gebruiken tevoren bepaalde criteria om goede van slechte medische experimenten te scheiden. Voorkomen moet worden dat, zoals elders gebeurt, voorstanders of tegenstanders van een ingreep hun eigen selectie uit de literatuur kunnen maken.

In januari 2000 publiceerde Gøtzsche, samen met zijn collega Ole Olsen, in het medische tijdschrift The Lancet zijn eerste bevindingen. De Denen hielden de zes belangrijkste onderzoeken onder de loep — vijf Zweedse en één Canadese.

Tot verrassing van Olsen en Gøtzsche was de kwaliteit van de meeste experimenten bedroevend. Zo ontdekten ze dat in vier van de zes experimenten de verdeling van vrouwen over de onderzoeksgroepen niet helemaal volgens het toeval was verlopen: er doken raadselachtige leeftijdsverschillen op tussen de ‘screeningsgroep’ en de ‘controlegroep’.

Een ander probleem was nog ernstiger: in de praktijk, zo bleek, werd de doodsoorzaak van overleden deelneemsters vaak niet ‘blind’ vastgesteld: de arts die de overlijdensverklaring invulde, wist of de vrouw gescreend was of niet. Soms werd de doodsoorzaak jaren later alsnog aangepast. Die fouten leken een groot raadsel te kunnen verklaren. Want hoewel in sommige onderzoeken het aantal doden door borstkanker daalde, werd die daling altijd teniet gedaan door een toename van sterfgevallen door andere vormen van kanker. De cijfers suggereren dat bij een deel van de gescreende vrouwen de doodsoorzaak simpelweg anders wordt geclassificeerd, bijvoorbeeld omdat de arts op grond van de screening aannam dat het géén borstkanker kon zijn geweest.

Olsen en Gøtzsche troffen nog een keur aan andere fouten en raadsels aan. Soms spraken achtereenvolgende publicaties over één onderzoek elkaar tegen. Sommige onderzoekers hielden details angstvallig geheim. Alles bij elkaar, concludeerden de Denen, lieten de zes experimenten zich verdelen in twee groepen: ‘matige onderzoeken’ (het Canadese en één Zweeds) en ronduit ‘slechte’ (de vier andere Zweedse).

Uitgerekend de slechte onderzoeken concludeerden dat screening de sterfte aan borstkanker vermindert, variërend van 24 tot 45 procent; de matige onderzoeken vonden geen enkel effect. Het verschil tussen de twee categorieën is zeldzaam groot, aldus de Denen — nóg een duidelijk signaal dat er iets serieus mis is, en dat het probleem niet mag worden weggepoetst door de waarheid ergens in het midden te zoeken.

Het artikel sloeg in als een bom. Voorstanders van borstkankerscreening toonden zich verontwaardigd dat Olsen en Gøtzsche vier grote onderzoeken naar de prullenbak wezen. Ze twee zouden willekeurige, onduidelijke of te strikte criteria hebben gebruikt, en bevooroordeeld zijn tegen screening. Ze brachten vrouwen onnodig aan het twijfelen, en frustreerden zo pogingen om juist zoveel mogelijk van hen mee te laten doen. Achter de schermen liepen de gemoederen hoog op. Pleitbezorgers van screening drongen er bij collega’s van Gøtzsche op aan te voorkomen dat het verslag ongewijzigd in de Cochrane Library zou verschijnen.

Maar de twee Denen zetten door. In oktober vorig jaar publiceerden ze hun eindrapport — dankzij de interne conflicten deels buiten het kader van de Cochrane Library. De belangrijkste conclusies van twee jaar ervoor staan nog recht overeind. In feite is de situatie nóg ernstiger, stellen ze nu. Niet alleen lijkt screening geen levens te redden, er zijn sterke aanwijzingen dat de programma’s zwaardere behandelingen uitlokken — precies andersom dan de bedoeling was.

Ten opzichte van vrouwen in de ongescreende controlegroepen, concluderen de Denen, hadden gescreende vrouwen in de onderzoeken twintig procent meer kans een borst kwijt te raken. Dat is om meerdere reden alarmerend: zwaardere behandelingen brengen ook zwaardere bijwerkingen mee, soms met dodelijke afloop — sterfgevallen die in de onderzoeksstatistieken waarschijnlijk niet eens zijn opgemerkt.

`Uit het nu beschikbare betrouwbare onderzoek volgt géén overlevingsvoordeel bij deelname aan borstkankerscreening’, is de droge maar onthutsende eindconclusie van Olsen en Gøtzsche; `Tegelijk leidt screening wél tot agressiever behandelingen.’

Zoals verwacht leidden de definitieve conclusies andermaal tot felle, afwijzende reacties, al probeerden sommige deskundigen de publicatie af te doen als een herhaling van zetten. Maar ondanks die weerstand vertoont het bolwerk van massale screeningsprogramma’s wel degelijk scheurtjes. Zelfs in de Verenigde Staten, waar screenings ook onder medici zeer populair zijn, is de discussie volop losgebarsten. Hoewel overheidsinstanties en medische vakorganisaties in paginagrote krantenadvertenties het mammogram nog verdedigen, trok een onafhankelijke commissie van screeningsdeskundigen vorige maand haar positieve advies in omdat ze onvoldoende bewezen acht dat borstkankerscreening in de praktijk levens redt.

In Nederland vroeg de Gezondheidsraad de afgelopen weken experts om uitleg — een aanwijzing dat ook hier beweging is te bespeuren. Maar volgens dr. Paul van der Maas, hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg in Rotterdam, ligt het niet in de rede het Nederlandse programma nu hals over kop te staken.

`Gøtzsche en Olsen hebben serieuze vraagtekens gezet,’ erkent Van der Maas, tot voor kort voorzitter van het Landelijke Evaluatieteam Borstkankerscreening. `Vooral het gegeven dat de totale sterfte aan kanker in geen enkel onderzoek terugliep — dat hebben wij destijds bij onze beslissing niet meegenomen.’

Desondanks vindt Van der Maas het te vroeg om het screeningsprogramma nu stop te zetten — daarvoor is de discussie in zijn ogen nog niet genoeg uitgekristalliseerd. `Ik zou zeggen: laten we doorgaan, maar ondertussen zo snel mogelijk proberen nieuwe gegevens op tafel te krijgen. Bijvoorbeeld door, samen met andere landen, te kijken naar effecten van lopende screeningsprogramma’s. Dat zijn weliswaar geen blind uitgevoerde experimenten, maar met wat slagen om de arm leveren ze binnen anderhalf, twee jaar misschien toch belangrijke nieuwe aanwijzingen op.’

In de tussentijd, hoopt Peter Gøtzsche, zullen vrouwen op grond van duidelijker feitenmateriaal kunnen beslissen of ze de nadelen van het mammogram tegen de mogelijke voordelen vinden opwegen. Gøtzsche: `Tot nu toe krijgen vrouwen meestal te horen: “Kom op tijd, dan kunnen we je genezen”, of “Kom op tijd, dan kan je borst worden gespaard.” Maar zulke boodschappen zijn niet echt eerlijk. Als ons onderzoek één gevolg mag hebben, dan is het hopelijk dat vrouwen in de toekomst beter worden geïnformeerd.’

Related Posts