In 1981 kwam er een vaccin tegen hepatitis B op de markt. Negen jaar later is het virus echter allesbehalve uitgeroeid. Daarmee wordt pijnlijk duidelijk dat met de vondst van een vaccin de strijd tegen een virusziekte nog lang niet is gestreden. Mocht ooit een aidsvaccin worden ontdekt, dan hebben we hopelijk onze lessen geleerd.
HET BEDREIGENDE KARAKTER van de ziekte hepatitis B is de laatste tien jaar een beetje overschaduwd door de wereldwijde aids-epidemie. Dat is niet helemaal toevallig, want de twee ziekten vertonen een paar opvallende overeenkomsten. Zo worden de virussen op dezelfde wijze overgedragen: via besmet bloed, en dus via onveilige seks of vuile injectienaalden. Groepen die daarom een groter risico lopen om aids te krijgen – zoals homoseksuele mannen met verschillende partners, hemofiliepatiënten, intraveneuze druggebruikers en prostituees – worden ook vaker met hepatitis B besmet.
Maar hepatitis B bestaat al veel langer, en heeft zich veel verder kunnen verbreiden. Bovendien loopt hepatitis B niet voor alle besmette personen dodelijk af. Aan de andere kant is het hepatitis-B-virus (HBV) wel honderd keer besmettelijker dan het aids-virus (HIV). Daardoor wordt de ziekte, vooral in ontwikkelingslanden, ook overgedragen via onschuldiger bloed-bloedcontacten zoals die optreden tussen bijvoorbeeld ravottende kinderen. In westerse landen lopen tandartsen, werkers in medische en paramedische beroepen, maar ook geestelijk gehandicapten in relatief geïsoleerde inrichtingen ook een verhoogd risico.
Ingewikkeld
Hepatitis B is een op het eerste gezicht ingewikkelde ziekte. Wanneer iemand het virus in de bloedbaan heeft gekregen, kunnen er namelijk veel verschillende dingen gebeuren. In ongeveer de helft van de gevallen weet het afweersysteem tamelijk redelijk raad met de invasie van het virus, en wordt de aanval zonder lichamelijke klachten tot staan gebracht.
Bij de andere helft van de besmette personen ontstaan binnen een paar maanden echter wel ziekteverschijnselen: door een massale aanval van het immuunsysteem op de met virusdeeltjes gevulde lever krijgt de patiënt acute hepatitis B. Belangrijke symptomen daarbij zijn vermoeidheid, gewichtsverlies, een gezwollen en pijnlijke lever en geelzucht. Aan deze acute hepatitis B overlijden overigens maar weinig patiënten.
In beide groepen slaagt echter een deel van de mensen er niet in alle virusdeeltjes te vernietigen. Het virus blijft in het lichaam circuleren, zodat de patiënt een chronische drager wordt en daardoor ook besmettelijk blijft voor anderen. Vooral pasgeborenen, bij wie het afweersysteem nog niet onvolledig is ontwikkeld, lopen een grote kans (90 procent) chronisch drager te worden. Wanneer de besmetting op latere leeftijd plaatsvindt neemt die kans af, tot 3 tot 10 procent bij volwassenen.
Vaak pas na tientallen jaren toont het virus bij 25 tot 40 procent van de chronische dragers zijn ware grimmige gezicht: de lever verschrompelt (cirrose) of krijgt kwaadaardige tumoren, met voor de patiënt een dodelijke afloop.
Vaccin
Over de hele wereld, zo schat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), leven twee miljard mensen die ooit met het virus besmet zijn geweest. Van hen zijn 300 miljoen chronisch drager van het virus gebleven, en sterven jaarlijks één tot twee miljoen aan de gevolgen. Daarmee eist hepatitis B op dit moment veel meer slachtoffers dan de andere virale geslachtsziekte, aids.
Groot was dan ook de vreugde toen in 1981 het eerste vaccin voor hepatitis B kon worden geproduceerd. Het einde van de ziekte zou daarmee binnen bereik zijn gekomen. Pijlsnel werden inentingscampagnes opgezet. In een aantal ontwikkelingslanden, waar soms 20 procent van de bevolking drager is en de besmetting al op zeer jonge leeftijd plaatsvindt, werden pasgeboren kinderen massaal gevaccineerd. In landen met wat minder dragers, zoals delen van Zuid-Europa, werden programma’s opgezet voor jonge – nog niet seksueel actieve – pubers.
In gebieden met minder dan 2 procent dragers, zoals Noordwest-Europa, Australië en de Verenigde Staten, werd gekozen voor een strategie waarin vaccinatie beperkt bleef tot speciale ‘risicogroepen’. Voor Nederland betekent het dat bloeddialyse-patiënten, geestelijk gehandicapten, kinderen van besmettelijke moeders, seksuele partners van besmettelijke patiënten en een deel van het personeel in de gezondheidszorg een vaccinatie vergoed krijgen. Anderen, zoals reizigers naar ‘hoog endemische’ gebieden, mannelijke homoseksuelen, prostituees en intraveneuze druggebruikers, wordt ook geadviseerd zich te laten inenten, maar moeten zelf voor de kosten opdraaien. De goedkoopste inentingsreeks in Nederland met het sinds 1986 via recombinant- DNA-technieken geproduceerde vaccin kost dan toch nog 165 gulden.
Op een congres deze week in Barcelona bleek de beperkte strategie in de meeste westerse landen echter niet te hebben gewerkt. Zo was in de Verenigde Staten het aantal besmettingen vorig jaar naar schatting zelfs hoger dan in 1981, toen het vaccin werd geïntroduceerd.
Er werden voor dat falen veel verschillende oorzaken aangewezen. Zo zijn risicogroepen als druggebruikers en prostituees in veel landen nauwelijks bereikbaar voor medische zorg. Bovendien voltooien ze zelden de volledige inentingskuur, die een halfjaar omvat, en zien ze op tegen de hoge kosten.
Maar ronduit zorgwekkend vinden de deskundigen dat steeds meer patiënten met acute hepatitis B niet tot één van de bekende risicogroepen behoren. Nader onderzoek onder bezoekers van centra voor geslachtsziekten geeft bovendien aan dat het hebben van meerdere seksuele contacten, ook bij heteroseksuelen, gepaard gaat met een grotere kans op besmetting met het hepatitis-B-virus. In de VS blijkt nu tenminste 25 procent van het aantal gevallen van acute hepatitis B herleid te kunnen worden tot een besmetting via heteroseksueel geslachtsverkeer. Vermoed wordt bovendien dat ook een groot deel van de 30 procent ‘onbekende’ besmettingsoorzaken in feite daaraan toegeschreven moet worden.
Aangepast
In Nederland is de situatie minder duidelijk. Onderzoek van de Amsterdamse GG & GD toont wel een flinke daling van het aantal gevallen van acute hepatitis B. Bij druggebruikers werpen spuit-omruilprogramma’s kennelijk vruchten af, en homoseksuele mannen hebben, zoals overal ter wereld, vanwege de aids-epidemie hun seksuele gedrag aangepast.
Bij het onderzoek in geslachtsziektencentra hebben de Nederlandse deskundigen ingehaakt op bestaand aids-onderzoek. Daardoor bleven heteroseksuelen met minder dan 5 partners in het voorafgaande half jaar buiten beeld. Ten onrechte, zo bleek tijdens het Spaanse congres: juist in die categorie worden in andere landen de sterkste aanwijzingen gevonden voor een toenemende rol van heteroseksueel geslachtsverkeer in de verspreiding van het hepatitis-B-virus.
Vrij algemeen gingen daarom in Barcelona stemmen op om ook in ‘laag-endemische’ landen zoals de VS en Nederland algemene vaccinatiecampagnes te starten om de ziekte zo snel mogelijk op de knieën te krijgen. Daarvoor zal echter eerst stevig onderhandeld moeten worden met de farmaceutische industrie. Die voelt er weinig voor om de hoge kosten van de ontwikkeling van het vaccin niet ruim terug te verdienen.
De afgelopen negen jaren tonen maar al te goed aan hoe moeilijk het is een wereldwijd verspreid virus als HBV te bestrijden, ook al bestaat reeds een vaccin. Het ontwikkelen van methodes om die snel en efficiënt onder de bevolking te verspreiden lijkt een minstens even groot probleem. Niet in de laatste plaats komt dat door de machtige rol van de farmaceutische industrie, die zowel de ontwikkeling van het vaccin als de commerciële exploitatie ervan in zich verenigt. Het is te hopen dat – mocht er binnen afzienbare tijd een vaccin tegen aids ontdekt worden – de harde lessen die nu worden geleerd dan met succes zullen kunnen worden toegepast.