Menu Close

Van polio komen we nooit af

Deze maand had de wereld poliovrij moeten zijn, maar het feest is uitgesteld. En pokken-uitroeier Donald Henderson betwijfelt openlijk of het over vijf jaar wel zal lukken. Zullen we ooit durven stoppen met vaccineren?

Intermediair, 25 januari 2001

HET IS NOVEMBER 1992, en Nederland zit middenin een uitbraak van polio, oftewel kinderverlamming. Een poliovirus, vermoedelijk het land binnengekomen via een uit India geadopteerd kind, verspreidt zich snel onder streng gereformeerde bewoners van de Veluwe.

Bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) in Bilthoven worden intussen nieuwe voorraden vaccin aangemaakt. Poliovirussen worden met formaline gedood — `geïnactiveerd’ in vaktaal — en verwerkt in de DKTP-cocktail: tegen difterie, kinkhoest, tetanus én polio. Dat mengsel heeft de ziekte in Nederland, afgezien van kleine groepjes principiële weigeraars, doen verdwijnen.

Maar op deze novemberdag gaat er iets mis: een slangetje van de fles met gekweekte virussen schiet los, en de vloeistof spuit over de handen van de laborant. Die duwt de slang terug en wast zijn handen. Niet grondig genoeg, zo blijkt: een paar weken later krijgt zijn anderhalf jaar oude zoontje zware diarree. Het AMC onderzoekt de ontlasting en vindt, tot ieders verbazing, polio. Pas als duidelijk wordt waar de vader werkt, is het raadsel opgelost.

Vader en kind waren tegen polio ingeënt, net als iedereen met wie ze in aanraking waren gekomen. Dus liep het met een sisser af — afgezien van tijdelijke bewegingsstoornissen hield het jongetje er niets aan over. Maar indirect had het incident grote gevolgen: nooit eerder was zo goed vastgelegd dat besmettelijke poliovirussen wel eens ontsnappen — zelfs uit een laboratorium dat op het gebied van polio anderen tot voorbeeld strekt.

Sindsdien fungeert het slangetje in Bilthoven onder deskundigen als een waarschuwing: als we stoppen kinderen tegen polio in te enten, is één zo’n ongelukje in de toekomst genoeg voor een uitbraak van ongekende proporties. Het poliovirus, concluderen sommigen, valt niet veilig op te sluiten in de duizenden laboratoria waar het, soms onopgemerkt, aanwezig is. Dus zelfs al lukt het om de ziekte de kop in te drukken, zoals de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) in 2005 plechtig hoopt te verklaren, resteert de cruciale vraag: kunnen we eigenlijk wel stoppen met vaccineren?

`Ik vergelijk polio wel eens met aids’, zegt Ton van Loon, viroloog bij het Academisch Ziekenhuis Utrecht en tot 1995 hoofd virologie bij het RIVM. Als adviseur van de WHO is hij nauw betrokken bij de poging om, na de pokken, een tweede ziekteverwekker van de planeet te verbannen.

`Natuurlijk kost aids veel meer doden dan polio in de eerste helft van de eeuw,’ zegt Van Loon, `maar de impact van de ziekte op de samenleving was haast vergelijkbaar. Alleen zijn de beelden van zalen vol ijzeren longen, en de ongelooflijke angst onder de mensen, in geïndustrialiseerde landen diep weggezakt.’

Intermediair, 25 januari 2001

Polio, een ziekte die door zijn besmettingsroute vooral bij kinderen tijdelijke of permanente verlammingen veroorzaakte, was in de eerste helft van de twintigste eeuw een gevreesde ziekte. Dat epidemieën ervan in rijke landen al bijna vergeten zijn, danken we aan twee vaccins, beide in de jaren vijftig in de Verenigde Staten ontwikkeld. Het eerste, een door Jonas Salk met formaline gedood virus, werd in 1955 op een half miljoen Amerikaanse kinderen uitgetest. Het tweede vaccin arriveerde een paar jaar later: een lévend virus, dat zich nog wel kan vermenigvuldigen en verspreiden, maar niet sterk genoeg is om mensen ziek te maken. Zo’n levend virus, geloofden makers als Albert Sabin en Hilary Koprowski, heeft meer effect dan een dood vaccin, onder meer omdat gevaccineerden een poosje ‘besmettelijk’ blijven, en zo hun levende vaccin doorgeven aan hun omgeving.

Beide vaccins hadden hun voor- en nadelen, maar beide deden wat van ze werd verwacht: in westerse landen nam het aantal verlammingsgevallen begin jaren-zestig dramatisch af. In de VS daalde het aantal verlammingsgevallen van ongeveer 20.000 in 1952 tot 61 in 1965. In Nederland, waar in sommige jaren duizenden slachtoffers waren geteld, verdween de ziekte vrijwel volledig, dankzij een door het RIVM zelf verbeterde versie van het dode Salk-vaccin. Op instigatie van microbioloog Hans Cohen, toen hoofd vaccinproductie en later algemeen directeur, werd dat vaccin toegevoegd aan bestaande entingen, Zo bereikte hij uiteindelijk bijna honderd procent van de Nederlandse zuigelingen.

Alleen onder principiële vaccin-weigeraars brak de ziekte nadien nog door — in 1978 waren er 110 poliogevallen, in 1992 nog 71. Cohen: `Ik weet nog goed dat we in 1978 iedere avond in spanning voor de televisie zaten. Als de nieuwslezer zei dat er weer twee nieuwe poliogevallen waren ontdekt, `beide niet gevaccineerd’, dan waren wij natuurlijk reuze opgelucht. We hebben het twee epidemieën volgehouden: de slachtoffers waren altijd mensen die hadden geweigerd ons vaccin te gebruiken.’

Buiten de westerse wereld woedde polio intussen onverminderd voort. Dus toen de WHO eind jaren tachtig zocht naar een virus om wereldwijd uit te roeien, diende het simpele poliovirus zich aan. Wereldwijde `eradicatie’ van de ziekte, beargumenteerde de WHO in 1988 haar besluit, zou de wereld in de toekomst anderhalf tot twee miljard dollar per jaar aan poliovaccinaties besparen — nog afgezien van het menselijk leed dat zou worden voorkomen.

Het project werd voortvarend aangepakt. Met meer dan een miljard gulden aan steun van de internationale Rotary-club, en de inzet van honderdduizenden vrijwilligers, volgden WHO-afdelingen in Azië en Afrika de strategie die in Noord- en Zuid-Amerika met succes was uitgetest: tijdens massale `Immunisatiedagen’, in sommige landen twee keer per jaar, kreeg elk kind onder de vijf, zonder verdere administratie, in een suikerklontje of siroopdruppel een levend vaccin toegediend. In 1996 werden over de hele wereld 400 miljoen kinderen zo gevaccineerd.

Inmiddels zijn Noord- en Zuid-Amerika en de westkant van de Stille Oceaan, inclusief China en Australië, officieel vrij van polio — afgezien van sporadische gevallen door spontaan doorbrekende vaccin-virussen. Europa, hoopt Van Loon, is nog een jaar van dat moment verwijderd. Wereldwijd daalde het aantal patiënten razendsnel — van circa 350 duizend in 1988 tot zevenduizend elf jaar later.

De hoopvolle statistieke suggereren dat het project op een oor na is gevild. Lang hield de WHO daarom ook vol dat het doel zou worden gehaald: een poliovrije wereld op 1 januari 2001. Maar afgelopen september werd officieel erkend wat al langer duidelijk werd: de laatste loodjes zijn zwaarder dan gedacht. Politieke en militaire conflicten maken effectief vaccineren en controleren in grote delen van Afrika en zuid-Azië onmogelijk.

Officieel is de streefdatum voor `certificatie’ van een poliovrije wereld uitgesteld tot 2005. Om die deadline te halen, mag na 2002 geen ziektegeval meer worden geregistreerd. Vanaf 2008, aldus het plan, kan de wereld dan met vaccineren stoppen.

Tot de weinigen die zich hardop durven afvragen of het zal lukken, behoort de Amerikaanse epidemioloog Donald Henderson, werkzaam aan de Johns Hopkins-universiteit in Baltimore. Zijn mening heeft gewicht, aangezien hij in de jaren zeventig de enige tot nu toe geslaagde uitroeiingscampagne, tegen de pokken, leidde. Ook bij de strijd tegen het poliovirus is hij, als adviseur, betrokken.

`Toen wij probeerden de pokken uit te roeien, stuitten we in Afrika en Azië op een paar moeilijke gebieden,’ herinnert Henderson zich. `Soedan, bijvoorbeeld, daar heerste burgeroorlog. Maar tijdens een bestand trokken wij massaal naar binnen, en brachten razendsnel de hele epidemie in kaart. Tegelijk maakten we iedereen met één injectie twintig jaar immuun. Zó kwam de wereld van de pokken af. Maar met polio is dat onmogelijk.’

Anders dan pokken, die elke patiënt overdekt met afschuwelijke blaren, is polio bijna onzichtbaar — van alle besmettingen gaat 99 procent onopgemerkt, geïnfecteerden zijn niet te isoleren. Bovendien is het door de WHO gebruikte levende vaccin in de tropen niet erg effectief: veel kinderen moeten vele jaren achtereen worden gevaccineerd om bescherming te krijgen.

Intermediair, 25 januari 2001

Henderson: `In landen als Soedan, Afghanistan, Zaire en India komt polio nog voor, en juist in die landen hebben we grote problemen om vast te stellen of de ziekte verdwenen is. Toen we begonnen met de eradicatie van polio, in 1988, was ik niet optimistisch dat het zou lukken. Dertien jaar later kan ik slechts zeggen dat ik nog steeds niet optimistisch ben.’

Hoewel de afloop van de campagne dus nog onzeker is, wordt volop gediscussieerd over het vervolg.

Wat de WHO betreft stopt de wereld een paar jaar na het laatste poliogeval met vaccineren — economisch gesproken heeft het immers geen zin in eradicaties te investeren wanneer daarna niet op vaccins wordt bespaard. Doorgaan met vaccineren zou voorstellen tot nieuwe uitroeiingscampagnes, zoals van mazelen, bij voorbaat beroven van een belangrijk argument.

Maar stoppen met vaccineren ligt gevoelig. Want ook al geldt het virus als uitgeroeid, in werkelijkheid zou het wel degelijk de kop weer kunnen opsteken — met catastrofale gevolgen wanneer intussen de vaccinatie is gestaakt. Hoe groot zo’n ramp zou zijn is moeilijk te voorspellen, maar mede op grond van de uitbraken in kleine Nederlandse gemeenschappen rekenen deskundigen op duizenden verlammingen voor een grote stad.

Een van de routes waarlangs het virus kan terugkeren is, ironisch genoeg, het door de WHO verspreide vaccin. Het verzwakte virus overleeft in de darmen doorgaans niet langer dan een paar maanden. Maar in gevaccineerden met afweerstoornissen kan het veel langer duren — er is een man bekend die tien jaar na zijn vaccinatie nog steeds besmettelijk vaccinvirus in de ontlasting had.

Het probleem is dat het levende vaccin, heel af en toe, door spontane mutaties weer aan kracht wint. Volgens moderne maatstaven is het vaccin eigenlijk onveilig — als het vandaag zou worden uitgevonden, zou het niet worden toegelaten. Eén op de honderdduizenden gevaccineerde kinderen krijgt polio van een `teruggemuteerd’ vaccin. En blijkens een handvol recente verlammingsgevallen in de `poliovrije’ Caraïben, zijn zulke teruggemuteerde virussen soms sterk genoeg om anderen te besmetten en ziek te maken. Geen wonder dus dat rijke landen, zoals de Verenigde Staten, inmiddels overgaan op het veiliger maar duurder dode vaccin.

Maar het virus zou ook met opzet kunnen terugkeren. Polio, erkennen onderzoekers, is een simpel virus, dat met moderne hulpmiddelen eenvoudig is te maken, voorzover het niet uit oude tijden is bewaard. Op het slagveld is polio niet echt handig als biologisch wapen — maar voor terroristen die paniek willen veroorzaken kan een epidemie wel degelijk aantrekkelijk zijn.

De derde manier voor polio om terug te keren is: ontsnappen uit een laboratorium als die in Bilthoven. Menig onderzoeker herinnert zich ‘s werelds laatste pokkenpatiënt — het gevolg van een virus dat uit een Brits laboratorium was ontsnapt. Een werkgroep van de WHO telde tot nu toe veertien polio-uitbraken als gevolg van een laboratorium-ontsnapping, maar in werkelijkheid zijn het er ongetwijfeld meer, want de meeste gevallen worden waarschijnlijk nooit opgemerkt.

Om deze laatste route voor het virus zoveel mogelijk in te perken, probeert de WHO de kans op onbedoelde laboratorium-ontsnappingen te verkleinen. Het vorig jaar aanvaarde Containment Action Plan bevat wereldomspannende procedures die moeten garanderen dat elk poliovirus wordt vernietigd dan wel in streng beveiligde laboratoria wordt opgeborgen.

Het probleem is dat het poliovirus zich niet beperkt tot enkel potjes met een duidelijk etiketje. Het virus kan zich schuilhouden in lichaamsweefsel of ontlasting van patiënten, voor welk doel dat ooit ook is verzameld. Het aantal medische en biologische laboratoria dat, vaak zonder het te weten, levensvatbaar poliovirus bewaart, loopt wereldwijd in de vele tienduizenden.

Pokken-uitroeier Donald Henderson is een van de onderzoekers die zich daarom tegen het containment-plan verzetten. Uitvoering ervan, meent Henderson, is in de praktijk onmogelijk. Henderson: `Ik weet van een voedingsonderzoeker die twintig vrieskisten tot de rand heeft gevuld met ontlastingsmonsters uit de hele wereld. Alleen al aan mijn eigen universiteit ken ik een dozijn onderzoekers met propvolle vriezers. Als ik tegen hen begin over registratie of overdracht van hun materiaal, lachen ze mij in m’n gezicht uit. Welk streng beveiligd laboratorium gaat al die duizenden poepmonsters straks opnemen? Wie gaat ze daar nog onderzoeken? Het idee om elk mogelijk besmet monster ter wereld veilig op te bergen, is in mijn ogen bizar.’

Henderson is niet de enige met twijfels — ook de door hem geleide commissie van adviseurs voor het Amerikaanse continent wees de WHO-plannen af. Elders heeft de organisatie meer succes — zoals in Europa, waar Frankrijk, Groot-Brittannië en Nederland al met de inventarisatie van laboratoria zijn begonnen. En Ton van Loon, lid van de Nationale Polio Certificatie Commissie, is optimistisch over de afloop.

`Nederland is goed georganiseerd,’ aldus Van Loon. `Wij hebben snel een idee waar we oude voorraden polio moeten zoeken. In universiteiten en ziekenhuizen, maar bijvoorbeeld ook in bedrijven die vroeger desinfectantia op polio moesten testen. We streven ernaar zoveel mogelijk van die oude monsters te laten vernietigen — wat moet je ermee als je het niet meer gebruikt? Wie het bewaren wil, roept allerlei problemen op: van elk monster moet je vertellen waar het vandaan komt, wat je ermee wilt doen en hoe je het bewaart. En als je er later mee wilt werken, moet dat in een superbeveiligd en dus peperduur lab.’

De hamvraag blijft of de wereld het ooit aandurft poliovaccinaties te stoppen. In het rapport ‘Naar een vaccinatieprogramma voor Nederland in de 21ste eeuw’ houdt het RIVM deze maand een slag om de arm. De opstellers van het rapport plaatsten polio `tussen haken’, omdat `misschien bepaalde vaccinaties tegen polio nog een tijd gehandhaafd zullen worden.’

Wat oud-RIVM-directeur Hans Cohen betreft, moeten we stoppen met vaccineren. Cohen: `Als land moet je de kennis en ingrediënten paraat houden, zodat je bij eventuele sabotage in no time weer een vaccin hebt gemaakt. Maar algemene vaccinatie moet je afschaffen zodra dat kan. Het is tricky, en Nederland hoeft wat mij betreft niet in de frontlinie te staan — laat anderen het eerst maar eens proberen. Maar op een zeker moment moet je durven zeggen: we stoppen ermee. Als je met polio ophoudt, kun je gaan vaccineren tegen andere ziekten, zoals hepatitis.’

van Loon toont zich voorzichtiger. `Onderzoekers,’ zegt hij, `zullen nooit voor honderd procent kunnen garanderen dat het virus niet terugkomt. Uiteindelijk is het een politieke beslissing. En politici zullen, denk ik, niet durven te stoppen. Het vergt behoorlijk wat moed en in de politiek mijdt men liever zulke risico’s. Het zou me niet verbazen als landen die het kunnen betalen gewoon door zullen gaan, en armere landen besluiten dat ze het geld beter kunnen besteden — aan medicijnen voor zwangere vrouwen met aids, bijvoorbeeld.’

Ook Henderson ten slotte is niet optimistisch over de kans dat poliovaccinaties zullen stoppen — al was het maar omdat hij ernstig betwijfelt of de ziekte kan worden bedwongen.

`De geschiedenis laat zien dat pogingen om ziekten uit te roeien weer inzakken,’ aldus Henderson. `Na twaalf tot vijftien jaar verliezen landen hun interesse en de bereidheid om tijd en geld te investeren. In 1988 begonnen we met polio, en ik zie ons akelig dicht bij dat kritieke verzadigingspunt komen. Hoe graag ik ook optimistisch zou zijn over polio, voorlopig zie ik vooral grote problemen. En zolang de ziekte nog allerminst is uitgeroeid, zag ik liever dat we geen energie verspillen aan vragen die daarna altijd nog aan de orde kunnen komen.’


Polio: virus met vleugels

Polio, in Nederland beeldender `kinderverlamming’ genoemd, is een besmettelijke virusziekte die soms tot tijdelijke of permanente verlammingen leidt. Het virus kan zich verspreiden via waterdruppeltjes in de lucht, maar wordt in de praktijk vaker overgebracht via ontlasting. Daarom gaat polio voornamelijk rond binnen gezinnen of op scholen. Maar dat het virus zich niet tot kinderen beperkt kon de wereld zien aan de Amerikaanse president Franklin D. Roosevelt, die in 1921, op 39-jarig leeftijd, door polio aan zijn benen verlamd raakte.

Het kleine poliovirus dringt het lichaam meestal binnen via de mond. Het virus vermenigvuldigt zich in de slijmvliezen van keel of darmen, en probeert vandaaruit de bloedbaan binnen te dringen.

Ruim negentig procent van de besmettingen heeft geen enkel effect en gaat volkomen ongemerkt voorbij. Ook bij de overige tien procent blijft het meestal bij wat griepachtige symptomen. Maar bij iets minder dan één procent van alle besmette personen weet het virus, via het bloed of via zenuwen in de darmen, door te dringen tot de hersenen. Ontstekingen in hersencentra die spieren aansturen, veroorzaken plotseling optredende verlammingen.

De gevolgen hangen af van de betrokken spieren. Relatief vaak worden beenspieren getroffen, zodat de patiënt in beugels of rolstoel belandt. Maar een verlamde hartspier of ademhalingsspier kan de patiënt het leven kosten. Tijdens grote epidemieën overleed vroeger twee tot tien procent van alle patiënten bij wie verlammingen werden geconstateerd.

Tegen het virus bestaat geen medicijn. Overleeft de patiënt, dan kunnen spieren zich soms deels herstellen. Maar meer dan dertig jaar later krijgen velen van hen nieuwe spierverslappingen.

Een polio-epidemie heeft vleugels juist doordat de ziekte meestal onopgemerkt gaat: ook wie niet ziek wordt helpt mee aan de verspreiding. Op het moment dat de eerste patiënt wordt ontdekt, is het virus al tot de darmen van duizenden mensen doorgedrongen.


‘Mirakel-vaccin’ miste de boot

`Een mirakel in de geschiedenis van vaccins,’ noemt oud-RIVM-directeur Hans Cohen het poliovaccin dat in de jaren zeventig op zijn aandrang in Bilthoven werd ontwikkeld. `Honderd procent effectief, en nog nooit één negatieve bijwerking geconstateerd.’

In Nederland maakte het RIVM-vaccin, een verbeterde versie van het in 1955 door Jonas Salk geteste dode vaccin, korte metten met polio. Israël schakelde erop over toen het levende Sabin-vaccin de klus niet geklaard kreeg. Scandinavië ging ijlings om toen het levende vaccin sporadisch polio bleek te veroorzaken.

Toch koos de WHO voor haar wereldwijde campagne voor dat levende vaccin, omdat het goedkoper is en gemakkelijker toe te dienen — met wat druppels in de mond in plaats van een injectienaald. Daartegenover staat dat het permanent moet worden bevroren, en zeker in tropische landen jaar na jaar moet worden toegediend om kinderen te beschermen. Een echt debat over het beste vaccin heeft echter nooit plaatsgehad. Integendeel: volgens Cohen probeerde de WHO in 1978 (vergeefs) te voorkomen dat het Nederlandse vaccin in Afrika werd getest.

Ook voor Ton van Loon, tussen 1988 en 1995 hoofd virologie bij de RIVM, was het destijds even slikken. `Het druist in tegen je wetenschappelijke gevoel: het levende vaccin is minder effectief en niet honderd procent veilig. Een individu is beter af met het dode vaccin dan met het levende. Maar de vraag was hoe je op wereldschaal het best een einde aan de ziekte maakt. Donald Henderson, de man die pokken uitroeide en ook zijn stempel drukte op het begin van het polioprogramma, legde me ooit uit dat je, om één duidelijke boodschap uit te dragen, soms kort door de bocht moet gaan. Achteraf is het, denk ik, een goede afweging geweest.’

Ook Cohen kan nu prima leven met de WHO-beslissing. `Ik heb ook nooit gezegd dat het levende vaccin van tafel moest. Ik vond alleen dat ons dode vaccin een eerlijke kans moest krijgen. Maar ja, dat konden die Amerikanen niet verdragen. Het zijn fantastische kerels, maar je krijgt wel ruzie met ze.’

Related Posts