Menu Close

Congres kan niet op wondermiddel rekenen

Op de Aidsconferentie in Amsterdam zal geen nieuw wondermiddel worden gepresenteerd. Combinaties van oude middelen zullen de show stelen. Niet dat het onderzoek naar potentiële aidsmedicijnen is stilgevallen. Integendeel: nieuwe soorten middelen worden in ziekenhuizen uitgetest. De resultaten komen voor het congres echter te laat – of te vroeg.

IN zekere zin komt de Amsterdamse aidsconferentie van volgende week te vroeg, heeft dr J.M. A. Lange, directeur van het Nationale Aidstherapie Evaluatiecentrum in het AMC en mede-organisator van het congres tot zijn spijt moeten ontdekken. Want hoewel op drie plaatsen een nieuw en mogelijk krachtig middel tegen aids wordt uitgetest, zullen de eerste resultaten van die experimenten in de RAI niet voor het voetlicht komen. De fabrikant van de ‘protease-remmer’, Hoffman-La Roche, vindt het nog te vroeg om de eerste gegevens wereldkundig te maken.

Het onderzoek naar potentiële medicijnen tegen aids gaat zo snel, dat zelfs een jaarlijkse conferentie de pas niet meer kan bijhouden. Vorig jaar, pas na afloop van het congres in Florence, kwamen ‘Tibo’s’ als nieuwe aidsmiddelen opeens in het volle spotlicht. In Amsterdam zal over deze stoffen echter al niets meer worden vernomen: de eerste proeven in het ziekenhuis maakten duidelijk dat het middel na enkele weken zijn werking verloor.

De speurtocht naar middelen die het aidsvirus in zijn opmars kunnen remmen, heeft zich inmiddels uitgebreid tot verschillende stadia in de verspreiding van het virus. Want vanaf het moment dat HIV zijn erfelijk materiaal bij een afweercel naar binnen spuit, leidt een keten van gebeurtenissen uiteindelijk tot de aanmaak van vele nieuwe virussen.

Het eerste middel dat officieel als medicijn tegen aids werd geregistreerd, zidovudine of AZT genoemd, richtte zich op het eiwit ‘reverse transcriptase’, dat het binnenkomende virus-RNA omzet in DNA. AZT ziet eruit als een van de bouwstenen van DNA. Het virus-eiwit laat zich voor de gek houden en neemt AZT-moleculen op in de DNA-streng, die daardoor onbruikbaar wordt.

AZT werd aanvankelijk in hoge doses toegediend, waardoor ook in andere weefsels schade aan DNA-moleculen optrad. Patiënten kregen daardoor last van hevige bijwerkingen. Naarmate meer ervaring met het middel opgedaan werd, bleek ook een lagere dosis vaak voldoende om de infectie van nieuwe afweercellen sterk af te remmen.

Tegenspraak

Sinds de introductie van AZT worden vele duizenden mensen met het peperdure middel behandeld. Het aantal afweercellen, dat gedurende de aanloopfase van de ziekte steeds verder afneemt, neemt weer toe. Bovendien worden agressieve infectieziekten, die een kans krijgen door het aangeslagen afweersysteem, bestreden. Een presentatie waarnaar met veel belangstelling wordt uitgezien, behandelt de vraag of mensen die met het virus zijn besmet, nog over veel afweercellen beschikken en nog geen ziekteverschijnselen vertonen, ook met AZT moeten worden behandeld. Want tot nu toe bestaat er grote onduidelijkheid over de vraag of zon behandeling hun leven kan verlengen. Langdurige behandeling met AZT leidt namelijk vaak tot ‘resistentie’ van het aidsvirus: omdat het zich voortdurend verandert, vindt het virus na verloop van tijd manieren om de werking van het middel te omzeilen. Twee onderzoeken die het afgelopen jaar over het onderwerp zijn gepubliceerd, spraken elkaar tegen. Geen van beide waren echter goed toegerust om de vraag te beantwoorden. De bekendmaking van de resultaten van twee grote studies, komende week in Amsterdam, kan aan die controverse een eind maken. Voor het eerst zal onderzoek naar het effect op lange termijn van vroege behandeling met AZT gepubliceerd worden.

Overigens benadrukt Lange, dat ook wanneer zou blijken dat AZT het leven van seropositieven niet verlengt, het middel daardoor niet waardeloos zal worden. Want sinds de meeste patiënten AZT krijgen toegediend, is één van de meest ernstige ziekteverschijnselen – dementie – nagenoeg verdwenen. Virustypen die doordringen tot in de hersenen, vermoeden de onderzoekers, blijven kennelijk gevoelig voor AZT.

Om het ontstaan van resistente virussen te voorkomen, is naast AZT een groot aantal stoffen ontwikkeld die op een vergelijkbare manier de bouw van virus- DNA voorkomen. Twee daarvan, ddl en ddC geheten, mogen inmiddels worden toegepast. Door AZT tegelijk met ddl en/of ddC toe te dienen, of de afzonderlijke middelen af te wisselen, zou het ontstaan van resistente virustypen lang kunnen worden uitgesteld. De eerste studies naar ‘combinatietherapieën’ lijken dat optimisme te ondersteunen. Een kleine Amerikaanse studie wees uit dat een combinatie van AZT met ddC het aantal afweercellen sneller en langer doet toenemen. Ook de effecten op lange termijn van de combinatie AZT/ddl, die onder meer in het Amsterdamse AMC wordt uitgeprobeerd en op papier nog betere kansen biedt, zullen op het congres in de RAI worden gepresenteerd.

Ook de combinatie van AZT met acyclovir, een middel tegen andere virussen dan HIV, zal aan de orde komen. Enige maanden geleden kwam deze therapie in het nieuws, toen Britse artsen meldden dat de sterfte onder behandelde aidspatiënten was gehalveerd. Sindsdien is hetzelfde resultaat in een ander onderzoek bevestigd.

Sinds enige jaren zijn ‘nucleoside’-remmers, zoals AZT, ddl en ddC worden genoemd, niet meer de enige potentiële middelen die in het ziekenhuis worden beproefd. Zo kwamen vorig jaar stoffen in het nieuws die door het Belgisch-Amerikaanse bedrijf Janssen Farmaceutica waren ontwikkeld en ‘Tibo’s’ worden genoemd.

Tibo’s hebben hetzelfde doel als de AZT-achtige stoffen, maar werken heel anders: als een sleutel in een slot passen zij op het reverse-transcriptase-eiwit van het virus, en blokkeren het zo in zijn werking. Ze zijn zó precies toegesneden op het virus-eiwit, dat ze andere plaatsen in het lichaam volledig met rust laten en dus geen bijwerkingen veroorzaken.

Toen de eerste Tibo’s op patiënten werden uitgeprobeerd, bleek echter al snel dat hun sterke punt kon verkeren in hun zwakke punt. De stoffen zijn zó nauwkeurig gericht op één eiwit, dat zelfs de kleinste verandering in dat eiwit het effect van de Tibo teniet kan doen. En als het aidsvirus ergens berucht om is, dan is het wel zijn vermogen om voortdurend een beetje te veranderen. Binnen enkele weken had de stof geen effect meer in het lichaam van aidspatiënten, omdat het virus resistent was geworden. Binnen een half jaar na de eerste euforie is het geloof in de Tibo’s vrijwel verdwenen. Op de Amsterdamse conferentie zal over het onderwerp dan ook vrijwel niets meer te horen zijn.

Wat Lange betreft, behoeven de Tibo’s echter nog niet definitief te worden afgeschreven. Het is niet uitgesloten, denkt hij, dat resistente virussen door een hogere dosis toch worden bestreden. Combinatie met AZT of andere middelen zou het ontstaan van resistente virussen kunnen vertragen. Ook behandeling in een vroeg stadium van de ziekte, wanneer nog een beperkt aantal varianten van het virus aanwezig zijn, zou resistentie kunnen voorkomen. Varianten op de eerste Tibo’s zouden zo kunnen werken dat alleen niet-levensvatbare virussen eraan kunnen ontsnappen.

Een extra reden om de hoop met Tibo’s niet te snel op te geven, is dat de middelen – in vergelijking met AZT, ddI en ddC – weinig bijwerkingen hebben en goedkoop zijn te maken. Vooral ontwikkelingslanden zitten om zulke middelen te springen. Op verschillende plaatsen zijn dan ook nieuwe studies naar ‘non-nucleoside-reverse-transcriptase-remmers’ opgezet. In Nederlandse ziekenhuizen wordt geëxperimenteerd met het middel Nevirapine, gemaakt door het bedrijf Boehringer-Ingelheim.

Valse hoop

De grootste nieuwsgierigheid is echter gereserveerd voor weer een nieuwe klasse middelen die wordt aangeduid als ‘protease-remmers’. Ze richten zich op een eiwit, gemaakt door het virus zelf dat een grote rol speelt bij het produceren van nieuwe virussen in een reeds geïnfecteerde cel. Terwijl AZT en Tibo’s alleen de infectie van gezonde cellen kunnen voorkomen, zouden protease-remmers als eerste iets tegen reeds besmette cellen kunnen uitrichten.

In het laboratorium is inmiddels aangetoond dat een protease-remmer, gemaakt door het farmaceutische bedrijf Hoffman-La Roche, niet giftig is. In ziekenhuizen in Engeland, Frankrijk en Italië wordt de stof onder de codenaam ‘Ro 31-8959’ bij patiënten beproefd.

Helaas voor de congresgangers zullen de voorlopige resultaten van deze experimenten in de RAI nog niet te vernemen zijn. Andere onderzoekers, zoals die van het AMC, waar komende zomer ook een experiment met protease-remmers zal beginnen, kunnen dus niet van de eerste ervaringen profiteren, bijvoorbeeld door de aanvangsdosis of het type deelnemende patiënten bij te stellen.

Woordvoerder D. Bothe van het Zwitserse hoofdkantoor van Hoffman-La Roche verdedigt de opstelling van de fabrikant. “Het gaat om een proef met maar heel weinig patiënten. Bovendien hebben we gewoon meer tijd nodig: de proef loopt in drie ziekenhuizen, die ermee begonnen zijn tussen januari en april van dit jaar. Pas in het laatste kwartaal van 1992 verwachten wij de eerste resultaten beschikbaar te hebben,” zegt Bothe, die zich de teleurstelling van andere onderzoekers wel kan voorstellen. “Het is natuurlijk een gevoelige kwestie, niet alleen voor ons bedrijf, maar ook voor mensen met aids: we moeten voorkomen dat we hen valse hoop geven. Zodra het maar enigszins mogelijk is, zullen we de eerste gegevens onmiddellijk publiek maken.”

Hoewel de verleiding groot is, is het moeilijk om uit de afwezigheid van de La Roche-onderzoekers conclusies te trekken over het verloop van het experiment. Dat ze wegblijven, kan volgens Lange op drie zaken duiden. Ten eerste: het middel is alsnog giftig gebleken. Ten tweede: het middel lijkt te werken, maar de fabrikant wil voorkomen dat eind deze maand boze demonstranten op de stoep staan om het bedrijf te dwingen het middel voortijdig beschikbaar te stelen. Ten derde: het middel werkt niet, omdat – net als bij Tibo’s – al snel resistente virussen ontstaan.

Wanneer dat laatste het geval blijkt, is de kans groot dat op het volgende congres, volgend jaar in Berlijn, ook de ‘veelbelovende’ protease-remmers alweer geruisloos achter de horizon zijn verdwenen. Maar tegen die tijd staat misschien een nieuwe groep middelen – ‘Tat-remmers’ die in de reageerbuis het virus remmen – al weer klaar in de startblokken.

***

Twee miljoen gevallen van aids

Tien tot twaalf miljoen mensen over de gehele wereld zijn volgens de jongste schattingen van de World Health Organization WHO op dit moment besmet met het aidsvirus HIV en bij hen allen zal op kortere of langere termijn, het natuurlijke afweersysteem zodanig worden ondermijnd, dat zij aan de gevolgen van een op zich geneeslijke infectieziekte zullen overlijden. Tot dusverre hebben zich volgens behoedzame schattingen van de WHO globaal twee miljoen gevallen van aids voorgedaan, sinds het syndroom (acquired immunodeficiency syndrome) in het begin van de jaren tachtig als zodanig werd herkend. Daarvan zijn een half miljoen gevallen officieel geregistreerd.

Er bestaat grote onzekerheid over de vraag hoe de aidsepidemie zich de komende jaren zal ontwikkelen. Het syndroom werd het eerst gevonden onder homoseksuele mannen aan de Amerikaanse westkust, kort daarop in Europa, wat later ook onder intraveneuze drugsgebruikers, vervolgens onder vrouwen en tenslotte wereldwijd, onder mannen, vrouwen, kinderen, zonder onderscheid naar ras of seksuele geaardheid. Het explosieve karakter van de epidemie lijkt in het Westen tot staan gebracht – maar niemand weet voor hoelang – maar aids richt ravages aan onder de bevolking van zwart Afrika en men vreest een tweede uitbarsting, op nog groter schaal, in Zuid- en Zuidoost Azië.

De WHO schat op basis van de jongste onderzoekingen, dat tegen het einde van deze eeuw het aantal gevallen van HIV-besmetting zal liggen tussen de twintig en veertig miljoen. De organisatie tekent daarbij aan, dat deze schatting gebaseerd is op de meest voorzichtige ramingen van de huidige situatie. Er wordt echter in grote delen van de wereld, vooral in de ontwikkelingslanden, nauwelijks getest op de aanwezigheid van het aidsvirus – zelfs niet altijd en overal in donorbloed. Over de situatie in het voormalige Oostblok is zo weinig bekend, dat de WHO zich zelfs niet aan een prognose waagt. De registratie van de WHO is dus verre van compleet.

Zo ging men er eind 1988 nog van uit, dat het aantal seropositieven in het jaar 2000 tussen de vijftien en twintig miljoen zou liggen. Deze zomer zijn de cijfers uit die prognose verdubbeld en het is zeer wel mogelijk dat men in de nabije toekomst tot nog dramatisch veel hogere ramingen zal komen.

Related Posts