Tuberculose was in de eerste helft van deze eeuw een ernstige volksziekte. Bij gebrek aan medicijnen kon de epidemie alleen via opvoedende overheidscampagnes worden bestreden. Door een verbeterde hygiëne en de ontdekking van geneesmiddelen leek de ziekte, althans in de westerse wereld, bedwongen. Maar omdat veel patiënten hun behandeling niet helemaal afmaakten, duiken steeds vaker bacteriestammen op die ongevoelig zijn geworden voor medicijnen. Vooral onder de armere bevolkingsgroepen in de Verenigde Staten begint de situatie grote zorgen te baren.
WAAR EEN handvol onderzoekers jaren lang tevergeefs voor waarschuwde, lijkt zich nu te voltrekken: tuberculose, de eens zo gevreesde volksziekte, staat klaar voor een come back. Gevangenissen en ziekenhuizen in de Verenigde Staten beleven de laatste tijd de eerste voorproefjes. Gedetineerden en patiënten blijken besmet met tuberculose-bacteriën die bestand zijn tegen bijna alle nu beschikbare geneesmiddelen. Sinds het midden van de jaren tachtig loopt in de VS het aantal ziektegevallen weer op.
Tuberculose, meestal afgekort tot ‘tbc’ of tb’ en ook bekend als ‘de tering’, wordt veroorzaakt door de staafvormige bacterie Mycobacterium tubercolosis. De ziekte dankt haar naam aan een belangrijk symptoom: klompjes dode weefselcellen vormen samen een knobbeltje, een ‘tuberkel’, in het Latijn een tuberculum.
De bacterie dringt het lichaam meestal binnen via ingeademde lucht. De eerste infectie blijft doorgaans beperkt tot een klein stukje van de longen. Het longweefsel raakt aangetast en verkalkt, maar na korte tijd komt de groei van de bacteriën tot staan. Voor het overige blijven de gevolgen beperkt. Wel blijft het verkalkte plekje in de long levenslang zichtbaar op röntgenfoto’s. Het afweersysteem is bovendien gewaarschuwd, zodat de ‘patiënt’ meestal immuun is voor latere besmettingsaanvallen.
Bij een klein deel van de geïnfecteerden krijgt de besmetting echter een vervelend staartje. Hoe het komt weet niemand, maar soms komt de bacterie vele jaren later weer tot leven, om aan een nieuwe opmars door het lichaam te beginnen. Grote stukken van de longen worden week en er ontstaan holten, die soms in verbinding staan met de luchtwegen. De patiënt hoest bacteriën op die via de lucht anderen kunnen besmetten: een geval van ‘open tuberculose’.
Witte pest
Tot en met de eerste helft van deze eeuw was tuberculose in de westerse wereld een gevreesde volksziekte. In de ontwikkelingslanden is ze dat trouwens nog steeds: de ‘witte pest’ kost jaarlijks wereldwijd drie miljoen mensen het leven – meer dan welke andere infectieziekte ook. Zonder medicijnen is de enige behandelingsmethode bedrust, goed voedsel en een goede verzorging, vaak vele maanden lang. Niet voor niets waren ook in ons land speciale tbc-sanatoria, met gezonde boslucht, lange tijd een vertrouwd verschijnsel. Vandaag de dag is daar, voor de ernstige gevallen, nog één van over: Beatrixoord in het Groningse Haren.
Na de Tweede Wereldoorlog werden enkele stoffen ontdekt die de ziekte effectief bestreden. Na streptomycine kwamen middelen als isoniazide, ethambutol en rifampicine, die de bacteriën konden doden of ten minste de uitbreiding tot staan konden brengen. In veel westerse landen leek tuberculose na de jaren zestig dan ook bedwongen. Het aantal patiënten nam drastisch af – in Nederland worden jaarlijks ongeveer vijftienhonderd nieuwe patiënten geregistreerd, waarvan ongeveer de helft lijdt aan de besmettelijke ‘open’ variant. Drie op de tien patiënten zijn buitenlanders die de bacil in andere windstreken hebben opgelopen. De rest van de gevallen betreft meestal ouderen, bij wie door een verzwakte weerstand de vroegere besmetting weer actief wordt.
Het gebruik van al die medicijnen was echter niet zonder risico. Want al snel doken varianten van de tuberculose-bacterie op die bestand waren tegen een middel dat tegen hen werd ingezet. Daarom ook worden patiënten met drie middelen tegelijk behandeld: de kans dat snel genoeg een bacterie-variant ontstaat die drie middelen overleeft, is immers klein.
Helaas werkt deze aanpak alleen wanneer de behandeling wordt voortgezet tot alle bacteriën zijn gedood. Wanneer de patiënt voortijdig stopt de pillen te slikken, is de kans groot dat bacteriën ontsnappen die tegen een van de middelen resistent zijn geworden. Bij een volgende patiënt kan dit proces zich herhalen, zodat het aantal resistenties groeit.
Bij tbc is de situatie extra ernstig, doordat patiënten negen maanden tot wel anderhalf jaar hun medicijnen moeten blijven slikken, terwijl de symptomen al na een paar maanden verdwijnen. De verleiding om eerder te stoppen is dus groot. In Nederland worden patiënten daarom de gehele behandelingsperiode in de gaten gehouden. In de Verenigde Staten, waar tbc nog meer voorkomt en vaak bij moeilijk traceerbare bevolkingsgroepen als thuislozen en oud-gedetineerden, ontsnappen meer patiënten aan het oog van de medische stand.
In de loop der jaren ontstonden zo bacteriestammen die resistent waren tegen steeds meer medicijnen. De stam die kortgeleden in de Verenigde Staten werd aangetroffen sloeg alle records: hij was ongevoelig voor negen van de elf tot vijftien medicijnen die nu voorradig zijn. Dat het probleem al zon grote vorm had aangenomen kwam als een verrassing, omdat de Amerikaanse overheid in 1986 stopte met de registratie van resistente stammen.
In Nederland is de problematiek vooralsnog minder ernstig, al hebben de berichten uit de VS geleid tot ‘extra waakzaamheid’, zoals dr B. van Klingeren van het RIVM in Bilthoven het uitdrukt. Zijn laboratorium onderzoekt bijna de helft van alle stammen die in ons land de kop opsteken. Ongeveer tien procent daarvan blijkt ongevoelig voor isoniazide. Resistentie tegen meerdere middelen tegelijk komt minder voor: afhankelijk van de combinatie in een paar procent van de gevallen tot een enkel incidenteel geval.
De resistentie treedt vaker op bij de ‘geïmporteerde’ tbc-gevallen. Mede daarom wordt elke buitenlander die zich in Nederland wil vestigen binnen enkele dagen doorgelicht, om een eventuele tbc-besmetting op te sporen. Dat systeem is ‘tamelijk waterdicht’, volgens dr J. Huisman, hoogleraar epidemiologie aan de Rotterdamse Erasmusuniversiteit.
Zowel in de Verenigde Staten als in ons land kan de situatie moeilijker worden als gevolg van de aids-epidemie. Aidspatiënten, maar ook HIV-geïnfecteerden van wie de afweer al voor het uitbreken van aids afbrokkelt, vormen dankbare slachtoffers voor de bacterie. Via het groeiende aantal HIV-seropositieven zou de bacterie zich sneller onder de bevolking kunnen gaan verspreiden.
Bedwongen
De nieuwe opmars van Mycobacterium tuberculosis baart de Amerikaanse overheid al grote zorgen. Het aantal onderzoekers dat zich met de bacterie bezighoudt is de laatste tientallen jaren drastisch afgenomen. Omdat het gevoel overheerste dat de ziekte was bedwongen, werd de ontwikkeling van nieuwe medicijnen verwaarloosd. Voor ambitieuze jonge onderzoekers viel in dit ‘achterhaalde’ wetenschapsgebied geen carrière te maken. Ook fundamenteel-wetenschappelijke vragen rond de tuberkel-bacterie kregen daardoor weinig aandacht. Mycobacterium tubercolosis is namelijk een bijzondere bacterie. Haar stofwisseling en groeisnelheid staan op een uitzonderlijk laag pitje en ook de celwand verschilt sterk van die van andere bacteriën. Dat is vervelend, omdat de meeste antibiotica hun werking ontlenen aan het verzwakken van de bacteriewand. De celwand van de tuberkel-bacterie is echter zo sterk, dat hij zelfs de zware chemische aanvallen van afweercellen weet af te slaan.
Zo weinig is er bekend over de bacterie, dat men zelfs over de werking van de beschikbare middelen grotendeels in het duister tast – laat staan dat iemand weet hoe sommige stammen er precies in slagen aan die werking te ontsnappen.
Inmiddels zijn onderzoekers in de Verenigde Staten begonnen met een grote inhaalmanoeuvre. Maar de lage snelheid waarmee de bacterie zich voortplant, speelt hun daarbij flink parten. Terwijl bij voorbeeld de bekende darmbacterie Escherichia coli zich in acht uur vermenigvuldigt tot een ‘kolonie’ van honderd miljoen exemplaren, heeft Mycobacterium tubercolosis daarvoor drie volle weken nodig. Waar een volledig resistentie-experiment bij andere bacteriën hooguit enkele dagen zou vergen, is men bij de tuberkelbacterie al snel drie maanden kwijt.
Een tweede hindernis bij het onderzoek vormt de afwezigheid van proefdieren die als een goed ‘model’ kunnen dienen voor de mens. Ten slotte wordt het werk bemoeilijkt doordat de onderzoekers zelf grote risico’s lopen. Tot nu toe gebruikten ze meestal een veilige bacteriestam, die erg gevoelig is voor medicijnen. Maar door de ernst van de situatie moeten ze nu werken met multi-resistente’ stammen. Begrijpelijkerwijs schrikken wetenschappers even terug voor proeven waarbij dieren met een fijne nevel van miljoenen bacteriën besmet moeten worden.
Celwand
Ondanks deze handicaps druppelen de eerste nieuwe resultaten binnen. Zo zijn geavanceerde methoden ontwikkeld om snel aan te tonen dat er tuberculosis-DNA in een bloedmonster zit. Die methoden zijn echter nog niet rijp voor alledaags gebruik.
Andere onderzoekers speuren naar genen die verantwoordelijk zijn voor de resistentie tegen de medicijnen. Onderzoek naar het werkingsmechanisme van de medicijnen kan inzicht opleveren in de bouw van de speciale celwand. Nieuw te ontwikkelen middelen zullen zich vooral op die wand moeten richten.
Ook aan een verbeterde versie van het huidige, onbetrouwbare tbc-vaccin wordt inmiddels hard gewerkt. In plaats van gedode bacteriën gebruikt men daarvoor stukjes DNA, die worden ingebouwd in bestaande vaccins die hebben bewezen het afweersysteem te kunnen activeren.
De Amerikaanse gezondheidsautoriteiten wachten de resultaten van de onderzoekingen echter niet af. Ze hebben inmiddels opdracht gegeven patiënten standaard niet met drie, maar met vier middelen tegelijk te behandelen.
Ook gaan er stemmen op om oude, gesloten sanatoria weer nieuw leven in te blazen. Omdat de toegenomen resistentie veroorzaakt is door tbc-patiënten die hun behandeling niet afmaken, pleiten zij ervoor om mensen zonodig te dwingen om in een sanatorium te herstellen. Vooral thuislozen, drugsverslaafden en ex-gedetineerden zouden zo hardhandig op hun verantwoordelijkheid moeten worden gewezen.
In Nederland zal voorlopig geen sprake zijn van zulke drastische maatregelen. Wel wordt het misschien tijd, aldus RIVM-microbioloog Van Klingeren, om de overheidsrichtlijnen voor het testen van bacteriën op resistenties te wijzigen. “Nu is het officieel niet nodig om bij elke patiënt zo’n onderzoek te laten plaatsvinden. Dat is misschien een achterhaald advies: ik vind dat je eigenlijk altijd zou moeten testen.”