Menu Close

Pokeren met pokken

Nederland bereidt zich voor op een terroristische aanslag met pokken. Achter de schermen discussiëren deskundigen over de vraag hoe een uitbraak moet worden gestopt. Mogen we straks zelf bepalen of we worden gevaccineerd?

Tegen de tijd dat televisie-viroloog Ab Osterhaus bij Nova in beeld verschijnt, weten de kijkers al hoe laat het is: een woordvoerder van de Amerikaanse regering heeft die middag bevestigd dat de vorige dag, in een ziekenhuis in Washington, een geval van pokken is vastgesteld. Aangezien deze angstaanjagende ziekte officieel al jaren is uitgeroeid, kan dat maar één ding betekenen: plusminus twee weken geleden is op een of meer plaatsen een terroristische aanslag met pokkenvirus gepleegd. Niemand weet waar, niemand weet hoe, niemand weet of het gaat om een paar gevallen of dat, zoals geruchten willen, de vertrekhal van een internationaal vliegveld is besmet.

Terwijl CNN die middag heeft getoond hoe eerstehulpposten worden overstelpt door bezorgde Amerikanen, op hoge toon toegang eisend tot een vaccin, trommelt in Nederland Jim van Steenbergen, hoofd van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI), acht deskundigen bij elkaar. Dit ‘Outbreak Management Team’ zal de regering de komende weken helpen om de misschien al overgeslagen uitbraak in te dammen.

Nog dezelfde dag vaccineert het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven veertig tevoren geselecteerde artsen en ambulancemedewerkers – allen ouder dan dertig jaar; zij zijn als kind nog ingeënt, waardoor de noodzakelijke hervaccinatie bij hen minder bijwerkingen heeft. Door het hele land zullen zij de eerste pokkenmeldingen natrekken. De eerste symptomen van de ziekte lijken sprekend op griep of onschuldige waterpokken, zodat tienduizenden Nederlanders acuut de schrik om het hart is geslagen.

Echte patiënten en twijfelgevallen zullen worden vervoerd naar het ‘calamiteitenhospitaal’ in het Universitair Medisch Centrum op de Utrechtse Uithof, dat tot tweehonderd pokkenpatiënten geïsoleerd kan verplegen. Als het er meer worden, zal Volksgezondheidminister Bomhoff voormalige sanatoria aanwijzen tot noodhospitalen. Huisgenoten, buren, collega’s, caissières en andere sociale contacten van alle patiënten zullen worden opgespoord, scherp in de gaten worden gehouden of met lichte dwang naar bewaakte hotels worden gedirigeerd. Na een spoedvaccinatie zullen ze daar maximaal achttien dagen moeten afwachten of ze toch last krijgen van hoge koorts, spierpijn en de kenmerkende rode vlekjes.

Binnenskamers heeft het Outbreak Management Team die avond scherp gediscussieerd over de ernst van de situatie. Mogen vliegtuigen uit de VS nog op Schiphol landen? Moeten evenementen worden afgelast? Moet reizen al worden ontmoedigd of ingeperkt? En de lastigste vraag: krijgt iedere Nederlander die dat wil een krasje met het riskante, maar mogelijk levensreddende vaccin? Of legt de overheid de inenting aan banden, omdat een massale vaccinatiecampagne op zichzelf al zou zorgen voor vele doden? Op deze vraag van de presentator schraapt professor Osterhaus wat ongemakkelijk zijn keel… *

Duivels dilemma

Op het eerste gezicht klinkt bovenstaande wat onwaarschijnlijk — meer een scenario voor een goedkope Hollywood-rampenfilm dan een serieuze voorspelling van wat in Nederland echt kan gebeuren. Toch is de ondertoon van dit fictieve scenario serieus: een groot deel ervan komt uit een concept-draaiboek dat momenteel tot in de kleinste details wordt uitgewerkt.

Pokken, een van de meest dodelijke en angstaanjagende ziekten die de mensheid ooit heeft gekend, is terug van weggeweest. Oude voorraden pokkenvirus, al of niet genetisch veranderd, zijn vrijwel zeker in handen gevallen van mensen die we niet vertrouwen. Tegelijk is de mensheid, na een pokkenvrij tijdperk van dertig jaar, kwetsbaarder dan ooit. De kans op een grootschalige aanslag is klein, maar als hij komt, kunnen de gevolgen catastrofaal zijn.

Tegenover deze grimmige onzekerheid staat de al even grimmige zekerheid dat ook tegenmaatregelen grote schade berokkenen, omdat het bestaande pokkenvaccin verre van ongevaarlijk is. De Nederlandse regering heeft twintig miljoen doses besteld, maar een massale inentingscampagne zou tientallen levens kosten. Nog meer mensen zouden zwaar gehandicapt raken omdat het vaccin de hersenen kan infecteren of zulke zware infecties kan veroorzaken dat ledematen moeten worden geamputeerd.

Bij een aanslag komen de overheid en haar adviseurs dus voor een duivels dilemma te staan. Bij het eerste onraad direct massaal vaccineren, ten koste van tientallen levens? Of bidden dat het gaat om een kleine aanslag, alleen vaccins geven aan mensen die met het virus in contact zijn geweest, en het risico lopen dat de epidemie toch uit de hand loopt?

Tot voor kort dacht de wereld nooit meer over pokken te hoeven praten. In 1980 vierde de Wereld-Gezondheidsorganisatie de succesvolle afloop van een dertien jaar durende poging om de ziekte door vaccinatie geheel uit te roeien. Speciale opsporingsteams waren in arme landen door steden en dorpen getrokken. Elke pokkenpatiënt werd geïsoleerd, evenals iedereen die in de weken ervoor met hem of haar in aanraking kon zijn geweest. Allen werden direct ingeënt. ‘Ringvaccinatie’ heette de strategie, en langzaam maar zeker werd zo het virus omsingeld en uitgeroeid.

De planeet werd officieel ‘pokkenvrij’ verklaard. Elk land leverde zijn laatste pokkenvirussen in. Communistische virussen gingen via Moskou naar Siberië; de rest belandde in een zwaar bewaakt lab in het Amerikaanse Atlanta. Het was de bedoeling om rond de eeuwwisseling de twee collecties feestelijk te vernietigen — een historische overwinning van de mens op één van haar ergste plagen.

Maar het feestje moest worden afgeblazen. In 1992 liep viroloog Ken Alibek, toponderzoeker uit het Russische leger, naar het Westen over. Alibek onthulde dat de Sovjet-Unie, in strijd met getekende verdragen, volop biologische wapens ontwikkeld had. Tonnen pokkenvirussen waren opgekweekt, genoeg om miljoenen mensen te besmetten.

Na de ineenstorting van de Sovjet-Unie verdwenen tientallen biowapen-specialisten als sneeuw voor de zon. Niemand weet waar ze zijn en welke reageerbuisjes ze hebben meegenomen. Maar weinigen geloven nog dat pokkenvirussen alleen in Atlanta en Siberië liggen opgeslagen. Dat geldt ook voor Hans Cohen. Twintig jaar terug zwaaide hij, als baas van de vaccinafdeling van het RIVM, Nederlands eigen pokkenvirussen op Schiphol uit; inmiddels gepensioneerd meent Cohen dat we toen te naïef zijn geweest. ‘We moeten ervan uitgaan dat het virus overal over de wereld verspreid op de loer kan liggen.’

Niemand weet welke landen het virus in handen hebben, welke het genetisch verbeterd hebben of het in laboratoria proberen te reconstrueren. Niemand weet ook hoe een aanval eruit zou zien – een ‘zelfmoordpatiënt’ die door hartje Manhattan wandelt, zoals in de Britse documentaire Smallpox 2002, of een geavanceerde nevel die in een metrobuis, een luchthaven of een overdekt winkelcentrum duizenden tegelijk besmet. De kans op een aanslag heet nog steeds ‘klein’, maar de tijd dat we het daarbij konden laten, is voorbij.

Gespreid bedje

Zou een pokkenepidemie in 2002 minder rampzalig zijn dan dertig jaar terug? In sommige opzichten wel, maar per saldo staan we er waarschijnlijk juist een stuk slechter voor. Door nieuwe, nog onbewezen medicijnen, tezamen met moderne medische apparatuur en geavanceerde zorg, zullen waarschijnlijk wat minder patiënten dan vroeger overlijden. Elektronische communicatie zal het gemakkelijker maken de epidemie in kaart te brengen en de bestrijding te coördineren. Daar staat tegenover dat de meeste kennis over pokken is weggezakt. Weinig artsen hebben ooit een pokkenpatiënt gezien. De kans is groot dat zij de eerste gevallen over het hoofd zien of, andersom, tijdens een uitbraak vals alarm slaan.

Toegenomen mobiliteit kan het veel moeilijker maken contacten van patiënten te achterhalen — collega’s wonen tegenwoordig verspreid over het hele land. Ook het virus kan zich dus sneller verplaatsen, en niet alleen binnen Nederland. Per dag schuifelen honderdduizend reizigers uit alle windstreken dicht langs elkaar door de gangen van Schiphol.

Het grootste probleem is, ironisch genoeg, het feit dat de pokken zijn uitgeroeid. In ons land zijn sinds 1976 geen kinderen meer ingeënt, en dus mist een op de drie Nederlanders nu elke afweer tegen pokken. Oudere generaties hebben weinig meer aan hun pokkenprik — vermoedelijk worden ze hooguit een beetje minder ziek. Het pokkenvirus zal, met andere woorden, in een gespreid bedje belanden.

Al die niet-ingeënte Nederlanders zorgen voor nog een probleem: volwassenen ondervinden waarschijnlijk meer bijwerkingen van het vaccin dan kinderen. Oude schattingen, die zeggen dat drie op de miljoen vaccinaties ernstig aflopen, zouden wel eens te optimistisch kunnen zijn. Daar komt nog bij dat vandaag veel meer mensen rondlopen met een verzwakt afweersysteem, zoals kankerpatiënten, ontvangers van donororganen en HIV-geïnfecteerden. Zowel voor hen als voor eczeempatiënten, in totaal misschien wel een op de vijf Nederlanders, is het vaccin in feite taboe. Dit alles bij elkaar doet de vraag rijzen: moeten oude bestrijdingsmethoden niet drastisch aangepast?

Het scherpst werd die vraag afgelopen maanden gesteld in de Verenigde Staten. Amerikanen voelen zich aan de frontlinie staan, en hebben sinds eind vorig jaar bovendien enige ervaring met bioterroristische aanslagen. Per post verspreide miltvuurbrieven maakten duidelijk wat geen adviesrapport vermag: het ontbreken van duidelijkheid tijdens een aanslag en de angst die dat met zich meebrengt, kunnen een samenleving ontwrichten.

Tijdens de miltvuurcrisis bleek dat bioterroristische ziekteverwekkers niet altijd spelen volgens de regels waarop de draaiboeken zijn gebaseerd. Anders dan autoriteiten aanvankelijk beweerden, bleek het voor postsorteerders, postbodes en zelfs willekeurige burgers wel degelijk mogelijk miltvuur te krijgen. Epidemiologen leerden dat een aanslag niet hetzelfde is als een ouderwetse, natuurlijke uitbraak. Burgers leerden dat luisteren naar epidemiologen niet altijd de beste manier is om het vege lijf te redden.

Niettemin verklaarden afgelopen maanden de meeste Amerikaanse deskundigen zich voor het vasthouden aan ‘ringvaccinatie’ om een aanslag met pokken het hoofd te bieden. In de praktijk betekent het dat onderzoeksteams patiënten zullen opzoeken en ondervragen over recente sociale contacten: huisgenoten, buren en collega’s, maar ook de vaste krantenverkoper, de chagrijnige conducteur in de tram en de gasman die de meter kwam opnemen. Door al die mensen, en eventueel hún contacten, zo snel mogelijk op te sporen, in te enten en liefst af te zonderen, kan de epidemie wellicht worden bedwongen met minimale inzet van het riskante vaccin.

Een groeiend aantal deskundigen zet echter vraagtekens bij deze redenering. In de praktijk, zeggen zij, breekt kort na een aanslag waarschijnlijk chaos uit. Bewoners van bedreigde steden zullen proberen het gebied te verlaten, achterblijvers willen koste wat kost worden beschermd. Het alleen vaccineren van sociale contacten zal de paniek niet verminderen, en is gezien de chaotische toestand waarschijnlijk ook onbegonnen werk. Tegen de tijd dat alsnog tot massale inenting wordt besloten, is kostbare tijd verloren gegaan.

Binnenkort hakt de Amerikaanse regering de knoop door. Het ziet ernaar uit dat in ieder geval tienduizenden, misschien zelf honderdduizenden hulpverleners nu al, dus preventief, worden gevaccineerd. Zij kunnen bij een aanslag onmiddellijk in actie komen. Of president Bush ringvaccinatie uit de draaiboeken zal schrappen, is nog onduidelijk.

Meningsverschil

Ook in Nederland staat de ringvaccinatie ter discussie — zij het vooralsnog wat minder zichtbaar in het openbaar. Afgelopen voorjaar debatteerde een commissie van de Gezondheidsraad achter gesloten deuren over de vraag of het beleid rond pokkenvaccinatie moet worden aangepast. Het leidde in juni tot een ogenschijnlijk unaniem regeringsadvies. Volgens dit advies zou ringvaccinatie, louter epidemiologisch gesproken, nog altijd voldoende zijn om een pokkenuitbraak in te dammen — mits het aantal geïnfecteerden aanvankelijk klein is en het virus gevoelig voor het vaccin. Het minieme risico van een grootschalige aanslag, meent de Gezondheidsraad, weegt niet op tegen het aantal slachtoffers van een massale inentingscampagne.

Toch schuilt achter het schijnbaar eenstemmige advies ook hier wel degelijk een nog onbeslist meningsverschil: als de verwachte reactie van de bevolking in de afweging wordt betrokken, lopen de meningen opeens wijd uiteen. De eerste dagen na een aanslag, denkt sociaalverpleegkundige André Jacobi, bij de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten belast met bioterrorisme, heerst vooral grote onduidelijkheid over de omvang van de epidemie. Voor Jacobi is dat een belangrijk gegeven, want híj is degene die sinds begin dit jaar tientallen Nederlandse draaiboeken voor ziekte-uitbraken aanpast aan de mogelijkheid van een terroristische aanslag.

De eerste pokkenpatiënten, legt Jacobi uit, zouden waarschijnlijk niet als zodanig worden herkend. ‘Een zware griep’, zal hun dokter zeggen, of ‘waterpokken’. De ‘eerste’ pokkenpatiënt is waarschijnlijk dus niet echt de eerste, en epidemiologen moeten daarom rekening houden met de mogelijkheid dat tientallen, honderden of misschien zelfs duizenden mensen al zijn besmet.

In ons fictieve scenario kan professor Osterhaus de kijkers weinig vertellen. Kort samengevat: ergens is een uitbraak geweest, en we kunnen u niet garanderen dat u zelf de afgelopen dagen niet besmet bent geraakt. De kans is klein, maar mocht het zo zijn, dan is razendsnelle inenting uw enige kans aan de symptomen te ontsnappen.

Zou de professor dan moeten meedelen dat het vaccin, helaas, voor dit doel niet wordt vrijgegeven? Dat de autoriteiten er alles aan doen om alle patiënten en hun contacten op te sporen, maar dat daar wel een paar dagen overheen zullen gaan? Is zo’n boodschap te verkopen?

Ja, denkt epidemioloog Roel Coutinho, directeur van de Amsterdamse GG&GD — zolang je er maar bij vertelt hoe riskant het vaccin is. ‘Natuurlijk kun je roepen: als er paniek uitbreekt, moeten we direct iedereen vaccineren. Dat klinkt goed. Maar als later blijkt dat het ging om een heel kleine aanslag, krijg je de gevolgen van die vaccinatiecampagne wél op je brood. De overheid moet in mijn ogen rationeel blijven. Als mensen horen dat velen de vaccinatie niet zullen overleven, dan is goed uit te leggen waarom we vasthouden aan ringvaccinatie. Mensen zullen onze uitleg accepteren, net zoals ze dat in het verleden bij andere ziektes hebben gedaan.’

Joost Ruitenberg, bijzonder hoogleraar Internationale Volksgezondheid aan de VU en net als Coutinho betrokken bij het advies van de Gezondheidsraad, is daar al een stuk minder zeker van. ‘Ons advies baseert zich louter op de virologie en epidemiologie van pokken’, erkent Ruitenberg. ‘Net als Amerikaanse collega’s zeggen wij: ringvaccinatie is theoretisch-technisch verdedigbaar. Maar wat mij betreft is dat niet het laatste station. De volgende stap is: hoe zou de bevolking daarop reageren? Het is buitengewoon belangrijk ons daar een voorstelling van te maken voordat we een definitieve beslissing nemen.’

Voor oud-RIVM-directeur Hans Cohen is het al zo klaar als een klontje. ‘Ik ga ervan uit dat iedereen in paniek raakt’, zegt hij zonder aarzeling. ‘Het is een heel angstaanjagende ziekte, dus zullen mensen zeggen: híer dat vaccin, ík eerst. Sommigen zullen misschien hun dokter bedreigen. Nee hoor, de Nederlandse regering moet zorgen dat ze voor iedereen vaccin in de kast heeft. En bij een aanslag gewoon iedereen vaccineren in de Arena.’

En draaiboekschrijver Jacobi? Ook die zegt zich voor te bereiden op paniek. De beste indicatie voor wat zal gebeuren, denkt hij, is de recente commotie rond meningokokken. Jacobi: ‘In korte tijd kan een onweerstaanbare druk ontstaan om op grote schaal vaccins te verstrekken — ook al zou dat volgens medici misschien niet echt noodzakelijk zijn.’

* Het fictieve scenario is deels gebaseerd op een concept-draaiboek Pokkenbestrijding van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding.

***

Pokken: besmettelijk, schrikwekkend en dodelijk

Variola major

Het pokkenvirus, variola major, dankt zijn slechte reputatie aan de combinatie van drie kenmerken. Het is behoorlijk besmettelijk: het wordt overgebracht via de huid, via kleren of beddengoed, maar ook via waterdruppeltjes in de lucht. Het is veelal dodelijk: een op de drie mensen die in het verleden besmet raakte, verloor het leven; de ziekteverschijnselen zijn schrikwekkend: het begint, één tot drie weken na de besmetting, met wat lijkt op een zware griep. Een paar dagen later verschijnen rode vlekjes op gezicht, armen en benen — vlekjes die in de dagen erna zullen uitgroeien tot grote, openbarstende puisten, die overlevenden zullen achterlaten met verminkende littekens.

Het idee om pokken te gebruiken als wapen hoeft niet door moderne terroristen te worden uitgevonden. De geschiedenis kent tal van inventieve strijders die hun vijanden met pestilentiën probeerden te verslaan. Zo had een Britse generaal in Amerika in 1763 een bijzondere gift voor een vredesdelegatie van indianen: zij kregen dekens en handschoenen mee, afkomstig van pokkenpatiënten. Niet dat het virus zulke slimmigheden nodig had: meeliftend met reislustige Europeanen decimeerde het de oorspronkelijke bewoners van Amerika en Australië, wier afweer nooit met de ziekte in aanraking was geweest.

* * *

Het pokkenvaccin: riskant wondermiddel

Edward Jenner

De grootste slag in de strijd tegen pokken staat op naam van een Britse plattelandsdokter: Edward Jenner. In 1796 besloot Jenner een oude volkswijsheid te onderzoeken — namelijk dat melkmeisjes onkwetsbaar zouden zijn voor de pokken.

Ook koeien kunnen pokken krijgen, zij het van een verre achterneef van het virus dat de mens besmet: vaccinia, heet deze variant. Met vaccinia besmette koeien worden niet doodziek, maar krijgen wel blaren op hun uiers. Ook de melkmeisjes kregen blaren, maar dan op hun vingers.

Door deze infectie met koeienpokken, vermoedde Jenner, zouden de melkmeisjes immuun zijn voor mensenpokken. Hij nam de proef op de som door schraapsels van de blaren van melkmeisjes bij andere mensen op de huid te wrijven. De proef slaagde: ook zíj bleken immuun tegen pokken. De ‘vaccinatie’ was geboren.

Het koepokkenvirus bleek een echt wondermiddel: niet alleen kan het een besmetting met pokken voorkomen, het werkt ook nog als iemand kort geleden is besmet. Wie zich binnen drie tot vier dagen na een pokkenbesmetting laat vaccineren, meer dan een week voordat de eerste symptomen zichtbaar zijn, wordt doorgaans niet ziek.

Nog altijd is Jenners koeienpokkenvirus een groot succes. De twintig miljoen vaccins die de regering bij het RIVM heeft besteld, werden begin dit jaar gewonnen uit de pus van tachtig met koepokken besmette kalveren — precies zoals tweehonderd jaar geleden.

Related Posts