Verpleegkundigen moeten zich meer richten op wetenschappelijk onderzoek, meent de Amerikaanse gezondheidseconoom Peter Buerhaus. Alleen met keiharde gegevens zullen zij anderen kunnen overtuigen van hun essentiële belang voor een goede gezondheidszorg.
IN ZIJN donkerste dromen ziet Peter Buerhaus ziekenhuizen waarin patiënten geen verpleegkundige meer zien. Hun plaats aan het bed is overgenomen door assistenten zonder opleiding — werknemers voor wie een baan in het ziekenhuis zoiets is als het bakken van hamburgers in de McDonald’s. Een verpleegkundige is hun chef, die van enige afstand de zorg in banen probeert te leiden.
Tegen de tijd dat hij zelf met pensioen zal gaan, weet Buerhaus, kampen Amerika en andere westerse landen met ongekende tekorten aan verpleegkundigen. Tekorten die, zo is zijn overtuiging, mensenlevens zullen gaan kosten. En gebrek aan politieke wil voorkomt dat de catastrofe tijdig wordt afgewend.
Om aan invloed te winnen, denkt de onderzoeker, moet de verpleegkunde steviger in haar schoenen komen te staan. “Hoe beter verpleegkundigen met keiharde feiten kunnen aantonen hoe groot hun betekenis is voor de zorg, hoe eerder ziekenhuizen en politici zullen zeggen: er moet meer geld naar de verpleging, want de kwaliteit komt in gevaar.”
Als Peter I. Buerhaus (49), hoogleraar aan de School of Nursing van de Vanderbilt-Universiteit in het Amerikaanse Nashville, praat over verpleegkundigen, weet hij van dichtbij waarover het gaat: hij mag dan een veel geciteerd onderzoeker zijn wiens advies door het Amerikaanse Congres wordt gevraagd, ooit begon hij zijn loopbaan als verpleegkundige op de intensive care van een klein ziekenhuis.
“Mijn vader was directeur van een ziekenhuis, en nodigde vaak artsen bij ons thuis uit,” verklaart Buerhaus zijn vroegste carrièrebeslissingen. “Aan de eettafel werd mij steevast gevraagd: ‘En, jongeman, wat wil jij later worden?’ Aanvankelijk zei ik dan: `dokter’. Maar de een na de ander zei: ‘Nee, je moet in de verpleging gaan: minder uren, een goed salaris.’ Dus toen mijn oudere zus zich tevreden toonde over háár verpleegkunde-opleiding, besloot ik haar voorbeeld te volgen.”
“Nee, ik heb er nooit spijt van gehad. De geneeskunde is mij te eentonig: steeds weer dezelfde klachten, negen van de tien keer weinig interessant. De verpleging gaf mij meer variatie en uitdaging, elke dag opnieuw. Bovendien zag ik enorme kansen: met al die verschillende richtingen zou ik mijn leven lang elke twee jaar iets anders kunnen gaan doen. Ik zag verpleegkunde als een manier om de wereld te zien en te doen waar ik zin in had.”
Erg lang hield deze avonturendrang niet aan. Al na een paar jaar op de werkvloer van kleine ziekenhuizen begon Buerhaus aan een opleiding voor gezondheidszorg-management. Daar ontdekte hij zijn fascinatie voor de economie. Van het een kwam het ander, en uiteindelijk richtte de voormalige verpleegkundige zich volledig op onderzoek naar de economische aspecten van zijn oude vak.
“Patiënten zie ik niet meer, en dat is waarschijnlijk maar goed ook, want ik ben veel verleerd. Toch zie ik mezelf nog steeds primair als verpleegkundige. Mijn bezigheden liggen nu alleen in een ander vlak: ik produceer objectieve gegevens over zaken die de professie raken. Ik probeer te bevorderen dat voldoende verpleegkundigen op het juiste moment op de juiste manier zorg verlenen. En dat voor zo weinig mogelijk geld, want ook verpleegkundigen moeten de kosten willen beheersen: hoe lager de kosten, des te meer mensen toegang hebben tot zorg.”
Voorlopig hoogtepunt in het onderzoekswerk van Buerhaus was een grootschalig onderzoek dat hij vorig jaar, samen met collega’s van de Harvard-universiteit in Cambridge, publiceerde in het New England Journal of Medicine. Het was de grondigste poging tot nu toe om te ontdekken of bezuinigingen op aantallen verpleegkundigen voor patiënten medische gevolgen hebben. In achthonderd ziekenhuizen hielden de onderzoekers de administratieve dossiers van meer dan zes miljoen patiënten tegen het licht.
Buerhaus: “Verpleegkundigen riepen al lang dat bij een lage bezetting de kwaliteit van de zorg achteruit gaat. Maar het was nog nooit echt goed onderzocht. Wij konden aantonen dat in ziekenhuizen waar geregistreerde verpleegkundigen meer uren aan patiënten besteden, die patiënten eerder naar huis gaan, en minder vaak kampen met urineweginfecties, maagdarmbloedingen, longontstekingen of een hartstilstand. Ook de kans dat ze aan een van die complicaties overlijden is kleiner. De gemeten verschillen waren misschien niet dramatisch, maar ze vormen waarschijnlijk het topje van een veel grotere ijsberg. Wij moesten ons beperken tot betalingsdossiers, waarin veel complicaties waarschijnlijk niet eens waren vermeld.”
Hoe interessant in zichzelf ook, voor Buerhaus dienden de uitkomsten van het onderzoek bovenal om zijn bredere argument rond te maken: groeiende tekorten aan verpleegkundigen, gevolg van vergrijzing en teruglopende belangstelling voor het vak, dreigen de kwaliteit van de gezondheidszorg uit te hollen. Het bewijs dat daardoor doden zullen vallen, hoopt de hoogleraar, zal politici met de neus op de feiten drukken en hen overhalen om in actie te komen.
Buerhaus zelf was een van de eersten die zich realiseerde dat in de Verenigde Staten zo’n schrijnend tekort aan verpleegkundigen dreigt te ontstaan. Vandaag de dag telt Amerika ongeveer 35 miljoen inwoners ouder dan 65, maar in 2020 zal dat aantal zijn opgelopen tot 54 miljoen. De vraag naar zorg zal dus exploderen, terwijl volgens berekeningen van de onderzoeker het aantal verpleegkundigen tegen die tijd juist in een vrije val zal zijn geraakt.
Buerhaus: “De jongste prognoses geven aan dat we hier in Amerika uiteindelijk 800 duizend verpleegkundigen te kort zullen komen. Dat is een héél groot probleem, kan ik u zeggen, en niet alleen voor Amerika. Want waar denkt u dat al die oudere Amerikanen gaan kijken om hun tekort aan te vullen?”
“De kern van het probleem is dat minder jonge mensen kiezen voor de verpleegkunde. Meisjes hebben toegang gekregen tot beroepen die ze zien als aantrekkelijker, met meer status en waarschijnlijk ook meer salaris. Verpleegkunde-opleidingen, zoals de onze, verliezen de concurrentie, deels omdat we nog altijd last hebben van het imago van hulpje-van-de-dokter, van je laten afbeulen in een ziekenhuis. En voor de meeste jongens is de uitstraling niet macho genoeg. De zorgzame kanten van het vak krijgen meer aandacht dan aspecten die als meer ‘mannelijk’ worden gezien, zoals beslissingen nemen, snel ingrijpen en werken met moderne techniek.”
“Maar het meest acute probleem is dat de capaciteit van onze opleidingen is ingezakt: zelfs al zou het ons lukken meer studenten te trekken, dan nog zouden we ze niet kunnen opleiden. Afgelopen jaar hebben Amerikaanse verpleegkunde-opleidingen zesduizend kandidaten afgewezen, voornamelijk omdat ze door een vergrijzend personeelsbestand niet genoeg docenten hebben. En tot nu toe ontbreekt de politieke wil om er iets aan te doen.”
De aankomende generatie ouderen heeft meer geld op de bank dan de generatie ervoor. Denkt u niet dat de markt zelf een oplossing voor de tekorten zal weten te vinden?
“Natuurlijk zie je op dat vlak dingen gebeuren. Lonen beginnen te stijgen, ziekenhuizen proberen hun werkomstandigheden beter te maken en krijgen meer oog voor kwaliteit. Hier in Amerika beginnen grote bedrijven als Johnson & Johnson grote reclamecampagnes te steunen om de belangstelling voor de verpleegkunde te stimuleren.”
“Toch denk ik niet dat de markt in staat zal zijn grote tekorten en een teruggang in kwaliteit te voorkomen. De vraag naar zorg zal té snel toenemen, en tegelijkertijd zullen té veel verpleegkundigen met pensioen gaan. De markt zal het proberen, maar zal mijns inziens falen, simpelweg omdat er geen extra werkkrachten voorhanden zullen zijn. Het zou anders zijn als we mensen snel konden omscholen, maar dat zal, denk ik, niet gaan. Er zal heel veel tijd overheen gaan voordat we voldoende nieuwe verpleegkundigen hebben opgeleid.”
“De enige manier waarop de markt het kan oplossen is door op grote schaal verpleegkundigen uit het buitenland aan te trekken – maar dan ook echt met bootladingen tegelijk, in aantallen die nog nooit zijn vertoond. Daarom is dit ook een wereldwijd probleem. Ziekenhuizen zullen onder enorme druk komen te staan om over de grens te kijken. Er zal een wereldwijde markt in verpleegkundigen ontstaan, en god mag weten waartoe dat allemaal leidt. Een klein deel van me zegt: wie ben ik om die mensen zo’n kans te ontzeggen, en misschien brengen ze al die kennis later wel terug naar hun geboorteland. Maar 85 procent van me zegt: nee, sommige landen zullen hierdoor grote moeilijkheden krijgen. Het is ons probleem, en we zullen het zelf op moeten lossen.”
Ziet u, meer algemeen, voor de markt een belangrijke rol in de gezondheidszorg?
“Ik geloof niet in een gezondheidszorg die louter door de markt wordt gedreven. Ik denk dat het antwoord altijd zal liggen in een combinatie van marktwerking en overheidsregels. Maar dat neemt niet weg dat marktwerking, althans hier in de Verenigde Staten, veel verborgen problemen heeft blootgelegd.”
“Ik denk dat ziekenhuizen en artsen, en in mindere mate ook verpleegkundigen, er heel lang belang bij hebben gehad om gegevens over de kwaliteit van hun zorg binnenskamers te houden. Men werd liever gezien als die geweldige leverancier van medische zorg, waarin mensen vooral vertrouwen moesten hebben. Ondertussen leidde het systeem vooral tot grotere ziekenhuizen, meer behandelingen, meer patiënten, meer dokters met steeds hogere inkomens, terwijl er in betere zorg niet werd geïnvesteerd. De kosten stegen, maar de uitkomst werd er niet beter op. Marktwerking en prijsconcurrentie hebben dat aan het licht gebracht.”
“Er zijn er die de zorg met regels hopen te verbeteren. In ons land heeft bijvoorbeeld de staat Californië dat geprobeerd. Drie jaar zijn ze daar bezig geweest om regels te bedenken die ziekenhuizen voorschrijven hoeveel verpleegkundigen ze op elke afdeling moeten hebben. Toen ze klaar waren duurde het nog eens drie jaar om ze in te voeren. Puur tijdverlies, heb ik ze vergeefs geprobeerd duidelijk te maken. Niet alleen zijn zulke normen nergens op te baseren, bovendien heb je er niks aan als er straks geen verpleegkundigen meer te vinden zijn. Het is een voorbeeld dat, hoop ik, elders geen navolging zal vinden.”
“Mijn benadering is: publiceer informatie over de kwaliteit van ziekenhuizen en laat de markt vervolgens zijn werk doen. Zulke informatie moet helder zijn, voor iedereen te begrijpen. We moeten kunnen lezen hoe hoog de sterfte is, hoeveel longontstekingen voorkomen, hoe groot de kans op wondinfecties is en hoe goed de dokters zijn — niet afgaand op hun diploma’s maar op het succes van hun operaties. Natuurlijk moet het een eerlijke vergelijking zijn, die in aanmerking neemt dat niet alle patiënten gelijk zijn.”
“Ik denk dat mensen op dit soort informatie zullen reageren. Dat ze zullen zeggen: ‘Hé, dit ziekenhuis heeft wel erg veel dokters met twijfelachtige scores, daar ga ik maar liever niet naar toe.’
Worden zulke cijfers al gepubliceerd?
“Het staat nog in de kinderschoenen, maar er wordt over gepraat. Ik weet bijvoorbeeld van een groot bedrijf, ook in Californië, dat zijn werknemers drie soorten ziektekostenverzekering wil aanbieden. Daarvoor zullen ze ziekenhuizen in drie groepen gaan indelen. In de hoogste groep zitten ziekenhuizen met de beste resultaten, de beste dokters en zo voorts. Groep twee zit rond het gemiddelde, groep drie zit daar duidelijk onder. De keus is aan de werknemer: de prijs van zijn verzekering, of de hoogte van het eigen risico, hangt af van de kwaliteit die hij wenst. U kunt zich voorstellen wat dat betekent voor ziekenhuizen in de derde categorie: daar willen waarschijnlijk nog maar heel weinig mensen heen.”
“Op dit moment is men nog druk bezig de gegevens bij elkaar te zoeken, en zo te presenteren dat men niet meteen een proces aan de broek krijgt. Want ziekenhuizen hebben hier nog weinig trek in, net zo min als dokters. Maar de econoom in mij zegt: dít is de informatie die consumenten nodig hebben. Gecombineerd met de juiste stimulansen zal zo de kwaliteit toenemen terwijl de kosten omlaag gaan.”
Zo’n systeem veroordeelt mensen met lage inkomens tot een minder goede gezondheidszorg. Dat zal niet overal als ideaal worden gezien.
“Het goede aan zo’n systeem is dat het de weg omhoog wijst. Tegelijk zullen we zoveel mogelijk moeten vermijden dat gebeurt wat u beschrijft. Dat dit nu hier in Amerika gebeurt, betekent ook niet automatisch dat het overal de beste oplossing is. Dit land heeft tot nu toe noch de politieke noch de sociale wil om iedereen toegang tot goede gezondheidszorg te geven. In dat opzicht is Europa een heel andere wereld. Aan de andere kant vraag ik me wel af hoe in úw wereld te garanderen valt dat de kwaliteit omhoog blijft gaan.”
Hebben verpleegkundigen te winnen bij concurrentie?
“Ja, dat denk ik wel. Hoe meer onderzoek we doen naar de kwaliteit van de gezondheidszorg, hoe meer zal blijken dat ziekenhuizen hun budget in veel gevallen beter kunnen besteden aan goede verpleegkundigen dan aan de duurste dokters. Je kunt de beste chirurg ter wereld in huis hebben, als je verpleegafdeling onderbezet is, heb je er niets aan. Ons onderzoek gaf ondubbelzinnig aan dat zulke verbanden realiteit zijn.”
“Zelf was ik overigens wel een beetje teleurgesteld over de manier waarop sommigen in de professie, met name vakorganisaties, op onze resultaten reageerden. Het was een beetje van: zie je wel, ziekenhuizen zijn bad guys die met bezuinigingen hun patiënten in gevaar brengen. Ik zou liever zien dat verpleegkundigen zeggen: wacht even, het zijn ook ónze patiënten. Waarom krijgen onze patiënten urineweginfecties, longontstekingen en bloedingen? Kunnen we zelf niet ergens bijhouden hoe vaak dat gebeurt? Zodat we het in de loop van de tijd kunnen volgen? Zodat we kunnen traceren waarmee het te maken heeft?”
“Verpleegkundigen hoeven geen wetenschappelijk onderzoekers te worden. Maar het systematisch volgen van dit soort dingen zal ze informeren over hun eigen werk. Bovendien zal het hun werk interessanter maken, want elke patiënt is voortaan óók een punt in de grafiek. En uiteindelijk is het ook eigenbelang. Hoe meer gegevens we hebben die aantonen dat betere zorg ook leidt tot betere uitkomsten voor patiënten, des te meer respect we als verpleegkundigen zullen krijgen. En des te groter onze rol in de verbetering van de gezondheidszorg zal zijn.”