Menu Close

Hamsteren tegen een griep-pandemie

Ook particulieren leggen voorraadjes griepremmers aan

Niet alleen de regering slaat medicijnen in tegen een griep-pandemie. Ook particulieren, ongerust door onheilspellende berichten over de Aziatische vogelgriep, beginnen voorraadjes aan te leggen. Deskundigen vragen vertrouwen in rampenplannen van de overheid.

STAANDE IN de Leidse apotheek, temidden van andere klanten, voelde Bruno van Wayenburg zich met zijn zojuist aangeschafte doosjes Tamiflu wel wat ‘lullig’, bekent hij. Mocht de door sommigen voorspelde catastrofale griep-pandemie zich komende winter voltrekken, dan heeft hij virusremmers voor zichzelf en zijn gezin; maar al die andere klanten moeten het misschien zónder doen, bedacht hij.

Van Wayenburg, natuurkundige en van beroep wetenschapsjournalist, is normaal geen bezorgd type, zegt hij zelf. Maar naarmate hij afgelopen zomer meer hoorde en las over de mogelijke komst van een buitengewoon agressieve griepgolf, wilde hij toch iets doen. “Mijn indruk was dat de overheid niet echt haast maakte,” zegt hij. Na enig onderzoek benaderde hij een bevriende arts, vertelde over zijn zorgen en kreeg eind juli “met een beetje overtuiging” een recept voor zichzelf, zijn partner en hun twee kinderen.

Mocht de gevreesde pandemie deze winter losbarsten, op een moment dat Nederland zijn noodvoorraad nog niet compleet heeft, dan kunnen de Van Wayenburgs bij de eerste griepsymptomen hun eigen doosjes van €28,49 per stuk aanbreken. “Het idee is om ze snel te nemen, in de hoop dat het wat helpt,” zegt hij.

Ontwrichting

De Leidse journalist is niet de enige die zich zorgen maakt. De Gezondheidsraad, de adviseur van de regering, beval minister Hoogervorst dit voorjaar aan om snel vijf miljoen kuren virusremmers te kopen, omdat ze na het uitbreken van een pandemie nergens ter wereld meer te krijgen zullen zijn. Met een flinke voorraad daarentegen, zou de overheid de uitbraak in Nederland kunnen vertragen, wellicht duizenden levens kunnen redden, en de ontwrichting van de samenleving beperken.

Dat de Gezondheidsraad zich plotseling zorgen maakt over een griep-pandemie heeft een paar redenen, legt viroloog Ab Osterhaus uit. Osterhaus, die in Rotterdam een internationaal gerespecteerd laboratorium leidt dat zich al jaren in griepvirussen specialiseert, was lid van de Raadscommissie die de minister het aankoopadvies gaf.

Een griep-pandemie is op zich weinig bijzonders. Volgens huidige inzichten ontstaat hij eens in de tientallen jaren, als een griepvirus opduikt waartegen bijna niemand ter wereld afweer heeft. De nieuwe virusvariant gaat sneller, en meestal ook heviger rond dan de jaarlijkse ‘gewone’ griep-epidemie.

Tijdens de laatste pandemieën, in 1957 en 1968, beperkten de gevolgen zich tot een extra ‘zwaar’ griepseizoen, met een verhoogde sterfte in risicogroepen zoals ouderen, zuigelingen en diabetici. Maar het kan ook anders: in 1918 en 1919 golfde de Spaanse Griep over de wereld. Betrouwbare tellingen ontbreken, maar volgens schattingen werd een op de drie wereldburgers ziek en stierven zeker twintig, misschien wel vijftig miljoen mensen, op een wereldbevolking van nog geen twee miljard.Of de Spaanse Griep vandaag even catastrofaal zou verlopen, is onduidelijk. Zeker in rijke landen kunnen complicaties beter worden behandeld. Anderzijds zijn er nu meer ouderen en mensen met een verzwakt immuunsysteem; bovendien heeft de recente uitbraak van SARS laten zien hoe een nieuw, ernstig virus samenlevingen snel kan ontregelen. In de zwartse scenario’s storten de economie en de gezondheidszorg in, en moeten soldaten medicijntransporten beschermen.

Tijgers

Hoe pandemische griepvirussen ontstaan is niet helemaal duidelijk. Eén theorie zegt dat het vaak combinaties zijn van vogel- en mensenvirussen, ontstaan in varkens die met de twee typen tegelijk besmet kunnen raken. Maar van het H5N1-vogelgriepvirus dat sinds 1997 in Azië rondwaart, is inmiddels duidelijk dat het ook rechtstreeks mensen ziek kan maken. De ruim honderd mensen die tot nu toe ziek werden, hadden vrijwel allemaal intensief contact met pluimvee. De helft van hen overleed. In Thaise dierentuinen blijken zieke tijgers andere tijgers te kunnen besmetten. Mocht een toekomstige H5N1-variant zich ook tussen mensen kunnen verplaatsen, dan lijkt een pandemie onafwendbaar.

Of het virus zich zo aan de mens kan aanpassen, is onbekend. Evenmin is duidelijk of het in dat geval nog even dodelijk zou zijn, of verzwakt tot een relatief milde griep. Osterhaus: “Het valt niet te voorspellen. Dan is de vraag wat je moet doen. Het is voor mij als met brandblussers: je koopt er één voor het geval je huis in brand vliegt. Misschien gebeurt dat nooit. Maar dat betekent niet dat je geen blusser moet kopen.”

Bestelling

Minister Hoogervorst besloot de brandblusser te kopen, als onderdeel van een brede voorbereiding op een eventuele pandemie. Kort geleden vroeg het ministerie van volksgezondheid (VWS) offertes aan bij twee farmaceutische bedrijven voor de aankoop van 4,8 miljoen extra kuren virusremmers bovenop de bestaande voorraad van 220 duizend. Op historische gronden schatte de Gezondheidsraad dat niet meer dan 30 procent van de Nederlanders ziek zou worden, zodat met 5 miljoen kuren in principe elke zieke zou kunnen worden voorzien.

De bestelling heeft haken en ogen. Omdat de farmaceutische industrie niet genoeg capaciteit heeft om elk land snel te voorzien, geldt de regel ‘wie het eerst komt, die het eerst maalt’. Hoewel Nederland redelijk voor in de rij staat, kan het nog één tot twee jaar duren voordat de order helemaal is geleverd.

Niet iedereen wil zo lang wachten. Nederlandse bedrijven met vestigingen in Azië schaffen eigen vooraadjes aan, zegt Roche, één van de twee fabrikanten. Ook Nederlandse ambassades in Azië kregen deze zomer op eigen verzoek voorraadjes virusremmers opgestuurd, zegt woordvoerder Dirk-Jan Vermeij van het ministerie van buitenlandse zaken. Voor iedere medewerker is er één kuur, te gebruiken na overleg met de bedrijfsarts in Den Haag als in het betreffende land een pandemisch virus doorbreekt.

In Nederland doen particulieren hetzelfde — vooralsnog op zeer kleine, maar niettemin duidelijk meetbare schaal.

Hoewel sinds het voorjaar geen griep voorkwam, verkocht Roche, de fabrikant van virusremmer Tamiflu, afgelopen zomer in Nederland gemiddeld ‘enkele duizenden’ kuren per maand, zegt Hein Wilsens, woordvoerder van Roche Nederland, met de grootste piek in augustus. Ongeveer de helft ging naar bedrijven met personeel in risicolanden, schat Roche, de andere helft belandde bij particulieren. Roche spreekt van een ‘marginaal hamstereffect’, bevestigd door een groeiend aantal mensen dat rechtstreeks naar de fabrikant belt om naar virusremmers te vragen. Volgens de wet mogen de middelen echter alleen worden verkocht op voorschrift van een dokter – een regel waaraan niet elke apotheek zich in de praktijk lijkt te houden.

Doemscenario’s

Maarten Keulemans, een andere journalist uit Leiden, besloot na het lezen van een huiveringwekkend boek over de Spaanse Griep en doemscenario’s in wetenschappelijke vakbladen dat hij zijn gezin wilde beschermen. Hij had in juni geen moeite het middel zonder recept te kopen. Keulemans verzamelt bij wijze van hobby apocalyptische rampscenario’s, die hij op zijn website echter luchthartig beschrijft. Hij noemt zichzelf dan ook een onbezorgd type, ‘op het onvoorzichtige af’, die zich eigenlijk over zijn eigen aankoop verbaasde.

Ook Keulemans zegt niet uitsluitend op de overheid te willen vertrouwen – zelfs niet nu die miljoenen kuren koopt. “Naar mijn gevoel neemt men de dreiging niet echt serieus,” zegt hij. “Ik heb niet het idee dat er een strategie klaarligt voor als een pandemie uitbreekt.” (VWS-woordvoerder Kuik meldt dat gedetailleerde conceptplannen klaar liggen die beschrijven hoe tijdens een pandemie middelen uit de voorraad snel over heel Nederland kunnen worden verspreid. Maar zulke details worden niet voor die tijd bekend gemaakt, zegt hij.)

Huisartsen

De professionele gezondheidszorg is niet blij met de particuliere hamsteraars, maar drukt zich over het algemeen gematigd uit. Kuik (VWS) noemt hamsteren “niet noodzakelijk, omdat de overheid genoeg inslaat om een epidemie te kunnen beheersen.” Zolang individuele hamsteraars de collectief benodigde voorraden niet direct in gevaar brengen, zal het ministerie ze echter niet tegenhouden, zegt hij. Of dat moment zal aanbreken, hangt ervan af of de drang tot hamsteren verder groeit. Volgens fabrikant Roche is er “zowel lokaal als internationaal voldoende Tamiflu voorradig om een normale epidemische situatie het hoofd te bieden, inclusief een zekere hamsterbehoefte,” zegt Wilsens.

Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), in de persoon van wetenschappelijk medewerker Louwrens Boomsma, reageert een tikje kribbig op de vraag hoe huisartsen moeten reageren op gezonde patiënten die om een Tamiflu-recept vragen. Het genootschap is sowieso geen liefhebber van griepremmers — in een in 2003 bijgestelde richtlijn voor de behandeling van griep noemde Boomsma middelen als Tamiflu ‘voor de huisartsenpraktijk van weinig klinisch belang’. Zónder griepverschijnselen is het oordeel nóg helderder. “Het standpunt is duidelijk en raadt dit nu af,” laat Boomsma per e-mail weten. “Het is niet zinvol nu al [Tamiflu] in te slaan.” Hij besluit zijn bericht door te verwijzen naar het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, waarin de Belgische arts-epidemioloog Luc Bonneux in juli de aanschaf van een nationale voorraad virusremmers ‘geldverspilling’ noemde.

Bonneux werkt bij het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg in Brussel, waar hij in opdracht van de Belgische regering de kosteneffectiviteit van medische ingrepen onderzoekt. In een toelichting op zijn artikel zegt hij geen bijzondere kennis te hebben op griepgebied en zich nog niet door virologen te hebben laten voorlichten. Vooralsnog heeft hij echter niets gezien dat bewijst dat een nieuwe pandemie buitengewoon ernstig zal zijn, noch dat bestaande griepremmers de sterfte door zo’n virus zouden kunnen reduceren. Hij vergelijkt de mega-aanschaf met meedoen aan de lotto: de kans is klein dat de investering wordt terugverdiend. “Die pakweg 100 miljoen euro kun je beter besteden aan basale gezondheidszorg, dan weet je zeker dat je er extra levensjaren voor patiënten voor terugkrijgt.”

Particulieren die hun geld aan medicijnen willen uitgeven, moeten wat Bonneux betreft echter vooral hun gang gaan. “We staan ook toe dat mensen Ferrari’s kopen,” zegt hij plagerig.

Dilemma

Joost Ruitenberg, bijzonder hoogleraar Internationale Volksgezondheid aan de VU en lid van de Gezondheidsraad, heeft wél problemen met hamsteraars. “Je kunt het misschien niet verbieden, maar principieel keur ik het af. Door als individu middelen aan te schaffen, trek je iets van de schaarste naar je toe. Daarmee ontneem je op het Uur U aan de overheid mogelijkheden de epidemie te beheersen via een strakke regie. Ik zou zeggen: heb vertrouwen in wat de overheid bedacht heeft om, gezien de schaarste, op het juiste moment zo efficiënt mogelijk met de beschikbare middelen om te gaan.”

Ruitenberg erkent overigens wel dat Nederland als geheel eigenlijk ook hamstert: andere landen zullen, door Nederlands flukse bestelling, langer op hun noodvoorraden moeten wachten. “Het is een dilemma,” verzucht hij, “maar zo werkt het systeem nu eenmaal. Persoonlijk zou ik al deze dingen liever internationaal, en zeker Europees willen regelen.”

Ted van Essen, huisarts, grieponderzoeker bij de Universiteit Utrecht én eveneens lid van de commissie van de Gezondheidsraad, is evenmin blij met hamsteraars, maar vindt de behoefte wel verklaarbaar. “De één reageert ongelovig op een dreiging, de ander voelt angst en wil iets doen om die af te dekken,” zegt hij. Als huisarts heeft hij nog maar één verzoek gehad – van een stewardess die op Azië vloog. “Dat vond ik eigenlijk wel redelijk,” zegt Van Essen. De meeste van zijn collega’s zullen, na enig aandringen, ook wel door de knieën gaan, verwacht hij. “Het zou gemakkelijker zijn om ‘nee’ te zeggen als de overheid verkoop buiten het griepseizoen verbood. Maar anderzijds zou een verbod het voor mensen ook juist interessanter kunnen maken,” zegt hij.

Collectieve, centrale opslag is om vele redenen te verkiezen boven individuele medicijnkastjes, verwoordt Van Essen de opvatting van de Gezondheidsraad. “Het is goedkoper en langduriger op te slaan — wie doosjes in de kast zet, moet over vijf jaar misschien weer nieuwe kopen. En het is lastig mensen te leren wanneer ze het moeten gebruiken. De kans is groot dat velen het zouden nemen bij iets wat in werkelijkheid een verkoudheid is. Volgens epidemiologen zou het met thuisvoorraden ook niet lukken de pandemie gericht te vertragen. En dat is het primaire doel: de grootste ziektepiek afvlakken, en zo de ontwrichting beperken.”

Vertrouwen

Nederlanders zullen er dus op moeten vertrouwen dat ze op het beslissende ogenblik, wanneer de koortsthermometer oploopt en de keel begint zeer te doen, in korte tijd een loket zullen vinden waar hen een doosje griepremmers wordt uitgereikt. De omvang van de hamsterdrift zal afhangen van de vraag hoevelen hun gezondheid in overheidshanden willen leggen – en hoe waarschijnlijk men de pikzwarte scenario’s uiteindelijk zal vinden.

Bruno Van Wayenburg schat de kans dat hij zijn doosjes Tamiflu de komende jaren zal moeten aanspreken bescheiden in — tussen de 0,1 en één procent. Keulemans is pessimistischer, en schat de kans op tien procent, “misschien groter”.Van Essen zit er tussenin. “Ik hoor de virologen zeggen dat de dreiging reëler wordt. De kans op een ernstige pandemie ergens de komende tien jaar? Tussen de 1 en 10 procent.”

Osterhaus waagt zich niet aan getallen. Zelf heeft hij meestal wel een doosje Tamiflu in de buurt, maar dat is mee omdat hij in zijn werk relatief veel kans loopt op virale besmettingen. Tegen pessimistische particulieren die een doosje thuis willen hebben, heeft hij geen principieel bezwaar. “Iedereen moet met z’n geld doen wat hij wil”, zegt Osterhaus — om er direct aan toe te voegen: “Maar dat betekent níet dat ik iedereen adviseer het te doen.”


Schaarse griepremmers

Griepremmers zijn lapmiddelen vergeleken met vaccins, die meer dan de helft van de ziektegevallen kunnen voorkomen en in het restant de symptomen belangrijk verminderen. Het produceren van miljoenen vaccins tegen een nieuw virus duurt echter gauw een half jaar, en dus komen ze voor de eerste golf van een agressieve pandemie misschien te laat.

De eerste griepvirusremmer, amantandine, werd in Nederland in 1969 geregistreerd. Nog steeds wordt het middel gebruikt om griepuitbraken in verzorgingshuizen te dempen, maar het kent relatief zware psychische bijwerkingen en het griepvirus wordt er gemakkelijk resistent tegen. Veel stammen van het Aziatische vogelgriepvirus H5N1 zijn zelfs al resistent, wellicht doordat Chinese boeren hun kippen ermee behandelden. Amantadine is dus geen optie voor pandemie-bestrijding.

Eind jaren negentig ontwikkelden wetenschappers een nieuwe generatie griepvirusremmers met relatief weinig bijwerkingen: de neuraminidase-remmers.

Neuraminidase is een eiwit op de buitenkant van influenza-A en –B-virussen, dat essentieel is om nieuw aangemaakte virusdeeltjes los te maken van een besmette menselijke cel. Neuraminidase-remmers blokkeren cruciale onderdelen van het eiwit, waardoor de ankerkabels niet kunnen worden gekapt. Daardoor kunnen nieuwe virussen zich niet meer verspreiden.

De aanmaak van virussen gebeurt vooral aan het begin van een griepaanval. Daarom heeft het na twee dagen geen zin meer om neuraminidase-remmers te nemen. De beste resultaten worden geboekt wanneer de vijfdaagse behandeling binnen 12 uur na de eerste symptomen (plotselinge koorts, hoofdpijn, spierpijn, keelpijn) begint. Patiënten hebben minder hevige verschijnselen en knappen één tot twee dagen sneller op. Of ze sterfgevallen kunnen voorkomen, is nog niet aangetoond. Als ze preventief worden genomen, kan de kans op besmetting wel fors worden teruggebracht. Anders dan bij een vaccin stopt die bescherming wel als de inname wordt gestaakt.

In 1999 registreerde de firma GlaxoSmithKline (GSK) de eerste neuraminidase-remmer, zanamivir (merknaam: Relenza). Zanamivir moet tweemaal daags met een inhaler moet worden ingeademd — een relatief lastige toedieningswijze, waardoor het middel nooit een succes is geweest.

In 1997 ontdekte het Amerikaanse biotechnologiebedrijf Gilead oseltamivir, een neuraminidase-remmer die via een pil kan worden geslikt. Gilead koos farma-gigant Roche uit om het middel op de markt te brengen. In Europa werd oseltamivir in 2002 onder merknaam Tamiflu geregistreerd. Een jaar later al werd het op grote schaal geslikt door kippenruimers tijdens de Nederlandse vogelgriep.

Tamiflu was niet het onmiddellijke succesnummer dat Gilead ervan had verwacht, deels door productieproblemen bij Roche, deels omdat veel artsen de gezondheidswinst klein vinden en patiënten liever onbehandeld laten ‘uitzieken’. Eind juni zegde Gilead uit onvrede over de omzet het contract met Roche op. Hoe die twist afloopt moet nog blijken; duidelijk is wel dat, dankzij de Aziatische vogelgriep, Roche sinds kort de exploderende vraag ondanks drie nieuwe fabrieken nauwelijks aan kan.

Kort geleden publiceerden onderzoekers in Science en Nature modelberekeningen die suggereerden dat, wanneer bij een beginnende pandemie het eerste land massaal Tamiflu zou uitdelen, de uitbraak theoretisch kan ‘uitdoven’. Daarop maakte Roche bekend hiervoor drie miljoen kuren Tamiflu te doneren aan de Wereldgezondheidsorganisatie. De gift ontneemt landen als Nederland de moeilijke keus om op zo’n moment eigen voorraden voor zo’n experiment aan te spreken.

Neuraminidase-remmers worden momenteel door ziektekostenverzekeraars niet vergoed.

De Nederlandse noodvoorrraad zal vermoedelijk vooral bestaan uit oseltamivir, deels in pillen, deels in poeder dat tijdens een pandemie kan worden aangelengd. Afhankelijk van de prijs-onderhandelingen zal misschien ook wat zanamivir in de voorraad worden opgenomen.

Related Posts