In Florida werden zes mensen door hun tandarts met het aidsvirus besmet. Nog steeds begrijpt niemand hoe dat kon gebeuren, maar af en toe duiken nieuwe theorieën op. De jongste verdachte: een hulpstuk van de tandartsboor als onvermoede besmettingshaard.
EEN KOELBLOEDIGE seriemoord per verdovingsspuit of een raadselachtige besmetting via de tandartsboor – de zaak rond de tandarts in Miami die tussen 1987 en 1989 ten minste zes van zijn patiënten met het aidsvirus besmette, houdt de gemoederen nog steeds bezig. Hoewel jaren van onderzoek niet uitwezen hoe de besmetting is verlopen, en sindsdien geen enkele andere patiënt door zijn tandarts lijkt te zijn besmet, heeft de geruchtmakende zaak consequenties gehad voor tandartspraktijken overal ter wereld. Volgens sommigen echter nog niet genoeg: deze week drong de Nationale Commissie Aids Bestrijding aan op wettelijke maatregelen, om tandartsen te dwingen strikte richtlijnen voor de hygiëne in hun praktijkkamer na te leven.
Sinds die bekendmaking werden vele tandartsen door bezorgde patiënten gebeld. De ongerustheid noopte de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), de beroepsvereniging van tandartsen, afgelopen week een brief aan haar leden te sturen. Daarin riep de maatschappij nogmaals op om, voorzover technisch mogelijk’, alles te doen om de verspreiding van infecties via de tandartsstoel te vermijden. Tegelijk verzet de maatschappij zich echter tegen pogingen om de naleving van bestaande richtlijnen wettelijk af te dwingen, zoals in zeven Amerikaanse staten al gebeurt – inclusief controleurs die onaangekondigd praktijken binnenvallen. “Zo zitten we in Nederland niet in elkaar,” vindt vice-voorzitter dr J.R. Bausch van de NMT.
Gaatje
De vraag of patiënten in de tandartsstoel per ongeluk met HIV kunnen worden besmet veranderde vorig jaar van een academische in een reële kwestie. Na uitgebreid onderzoek toonden de Amerikaanse gezondheidsautoriteiten, tot hun eigen verrassing, aan dat vijf seropositieve personen met hetzelfde aidsvirus waren besmet als hun tandarts, David Acer. De vijf hadden ten minste één zware behandeling door Acer ondergaan, nadat bij hem de diagnose ‘aids’ was gesteld. Twee maanden geleden kwam een nieuw geval aan het licht, waarmee het totale aantal . besmettingen op zes kwam. Bij het laatste slachtoffer had de tandarts uit Florida niets ingrijpends gedaan – alleen een gaatje gevuld.
Hoe de zes werden besmet is nog steeds een mysterie. Dat patiënten hun tandarts via wondjes in de hand of het gezicht kunnen besmetten, was wel bekend – niet voor niets dragen de meeste tandartsen tegenwoordig mondkapjes, handschoenen en zelfs veiligheidsbrillen.
Andersom werd de kans op besmetting weliswaar piet nul, maar toch uitzonderlijk klein geacht. Dat is nog steeds zo, wat betreft dr Roel Coutinho, hoofd van de afdeling Volksgezondheid van de Amsterdamse GG & GD: “Wij beschouwen een besmetting als vrijwel uitgesloten. Als het al gebeurt – en het is op dit geval na nog nooit aangetoond – dan is het zo zeldzaam, dat je er geen maatregelen op kunt baseren.”
Voor patiënten zou het gevaar van twee kanten kunnen komen: van de tandarts en van patiënten die deze eerder behandelde.
Zo zou de tandarts bloed kunnen verliezen na een prikje in de vingers, die vervolgens onbeschermd in contact komen met wondjes in de mond van de patiënt. Dat Acer zo liefst zes patiënten zou hebben besmet lijkt echter onwaarschijnlijk – een tandarts verwondt zich hooguit eens per maand, en de kans dat een ‘prikongelukje’ tot besmetting leidt is kleiner dan 1 op 200. Bovendien vonden de Amerikaanse Centers for Disease Control (CDC) onder 19 000 patiënten van 57 seropositieve artsen of verplegers niet één andere besmetting.
Volgens Bausch, die de zaak-Acer ‘het best bestudeerde besmettingsgeval ter wereld’ noemt, moet de oorzaak dan ook worden gezocht in ‘wantoestanden’ in Acers praktijk. “Die man steriliseerde hoegenaamd niet, dat is bekend,” zegt hij. Volgens de CDC, die de zaak onderzochten, week Acers praktijk echter niet af van andere. Acer en zijn assistenten droegen altijd maskers en handschoenen en het instrumentarium werd volgens de gangbare methoden gesteriliseerd of gedesinfecteerd.
Zo moeilijk verklaarbaar is de serie besmettingen, dat inmiddels al geruchten opduiken over een scenario dat zo uit een Hitchcock-film lijkt gekopieerd: Acer zou patiënten moedwillig hebben besmet, door een verdovingsmiddel te vermengen met zijn eigen bloed. Het motief voor de duistere moordpartij ontlenen aanhangers van de theorie aan uitspraken van Acer. Hij zou hebben gezegd dat de regering-Bush meer tegen aids zou ondernemen als ook middle class America werd getroffen. Deze cynische, maar niet per se onjuiste politieke analyse is in de VS echter bepaald niet zeldzaam. Omdat ook verder ieder bewijs voor de ‘Hitchcock-variant’ ontbreekt, en de in 1990 overleden Acer zelf hem niet kan bevestigen, brengt hij de oplossing van het raadsel niet dichterbij.
De derde theorie, volgens welke de zes patiënten het virus van elkaar hebben gekregen en niet van Acer, won een halfjaar geleden plotseling aan gewicht. Amerikaanse wetenschappers publiceerden in het Britse tijdschrift The Lancet onderzoek waaruit bleek dat onderdelen van het tandarts-instrumentarium, hoewel tussentijds gedesinfecteerd, toch bloed- en weefselresten van de ene patiënt op de andere kunnen overbrengen. Omdat het aidsvirus in bloedcellen dagen, en wellicht zelfs weken kan . verleven, kwamen deze ‘hand- en hoekstukken’ plotseling in beeld als potentële bemettingshaard – niet alleen van HIV, maar ook van het hepatitis- B-virus en bacteriële infecties. Bij Acer zou de cruciale besmetting plaats hebben gevonden toen de tandarts in de avonduren een seropositieve sekspartner gratis behandelde.
Turbine
Hand- en hoekstukken vormen de verbinding tussen de slang van de ‘behandelunit’ van de tandarts en de boor of slijpkop waarmee de tanden en kiezen worden bewerkt. In de hulpstukken zet een kleine turbine een hevige luchtstroom om in een draaiende beweging. Desgewenst kan het mechaniek ook een fijne waternevel in de mond verspreiden. Moderne varianten bevatten daarnaast een lichtgeleidende glasvezel, die de werkplek fel verlicht.
Onderzoeker dr David Lewis van de universiteit van Georgia nam de proef op de som. Hij liet een patiënt met aids gedurende een minuut met schone hoekstukken behandelen. Wanneer de hoekstukken vervolgens werden schoongespoeld, kon in de spoelvloeistof de aanwezigheid van DNA van het aidsvirus worden aangetoond. Wanneer het hoekstuk, met een schone boor, na afloop van een bloedige behandeling in een schaaltje water werd gehouden, kleurde de vloeistof langzaam lichtrood. Kennelijk worden tijdens de behandeling bloed, speeksel en stukjes weefsel het mechaniekje ingeslingerd, zodat ze er bij volgende behandelingen weer uit tevoorschijn kunnen komen.
Of langs deze weg genoeg virus kan worden overgebracht om een besmetting te veroorzaken is vers twee, maar dat er virusdeeltjes kunnen worden overgebracht is bewezen.
De officiële richtlijnen, in Nederland al in 1988 rondgestuurd door de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid en de NMT, adviseerden tandartsen al om niet alleen hun boortjes, maar ook de hoekstukken na elke behandeling te steriliseren. Dat zou moeten gebeuren in een apparaat dat ‘autoclaaf wordt genoemd – een kastje waarin waterdamp onder druk tot 137 °C wordt verhit. Wanneer dat advies wordt opgevolgd, mag worden aangenomen dat alle ziekteverwekkers, ook HIV, binnen in het hoekstuk worden gedood.
Het probleem is, dat veel tandartsen om praktische en financiële redenen de adviezen niet letterlijk opvolgen. Hoekstukken van meer dan vijf jaar oud roesten door de hitte sneller of lopen vast, en gaan dus minder lang mee. Nieuwe hoekstukken worden aangetast wanneer een autoclaaf wordt gebruikt die plaatselijk temperaturen tot 170 °C bereikt. Alleen de combinatie van moderne hoekstukken en een moderne autoclaaf, zo legt directeur E. Kolsteeg van de Nederlandse Vereniging van Groothandelaren in de Tandheelkundige Branche uit, garandeert een langdurig probleemloos gebruik van het instrumentarium. Maar de tandarts die zijn hoekstukken na elke patiënt wil steriliseren, kijkt al snel tegen een investering van dertigduizend gulden aan.
Toen de Hoofdinspectie vorig jaar een enquête onder tandartsen afrondde, bleek dan ook dat velen de richtlijnen onvolledig naleven. Maar 53 procent zei na elke behandeling de boortjes te steriliseren, en bij de hoekstukken lag dat percentage nog lager – drie kwart zei te volstaan met een ‘huishoudelijke reiniging’ (grondig afborstelen) of onderdompeling in een desinfecteermiddel – de methode die door Lewis werd ontmaskerd.
Welke maatregelen moeten volgen, is nog niet beslist. Een speciale commissie van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) van de Gezondheidsraad buigt zich al een jaar over de kwestie, en is naar verwachting nog wel een jaar bezig. De uitlatingen van NMT en NCAB, beide in de commissie vertegenwoordigd, tonen aan dat overeenstemming nog ver weg is.
In de ogen van NMT-vice-voorzitter Bausch wordt de hele affaire een tikje overdreven – het etiket van ‘infectieverspreider’ dat de tandarts krijgt opgeplakt, vindt hij onterecht. “Ik zelf ben ervan overtuigd, dat gewoon desinfecteren van het hoekstuk voldoende is. Maar als het technisch mogelijk is om zelfs dat minimale risico met een stukje overkill nog verder te reduceren, dan moet dat maar.”