Menu Close

Bottenkrakers en kruidenextracten

Amerikaanse politici bestemmen honderden miljoenen dollars voor onderzoek naar het effect van alternatieve geneeswijzen. Een hausse aan onderzoeken naar middeltjes en twijfelachtige therapieën is het resultaat.

EEN BEETJE ZUUR is het wel, vindt Paul Knipschild, hoogleraar epidemiologie aan de universiteit van Maastricht. Al tientallen jaren doet hij, samen met collega’s in Duitsland, Engeland, wetenschappelijk onderzoek naar het effect van alternatieve geneeswijzen. Maar terwijl hier in Europa steeds moeilijker geld voor dit soort onderzoek te vinden is, groeit aan de overkant van de oceaan het onderzoek naar alternatieve behandelingen uit tot een hype.

`De Amerikanen doen alsof ze een nieuw veld hebben uitgevonden,’ moppert Knipschild, `maar wat wij hier de afgelopen twintig jaar hebben gedaan, dringt nauwelijks tot ze door.’

Sinds de Amerikaanse overheid een paar jaar geleden het National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) oprichtte, raakte het onderzoek naar alternatieve geneeswijzen in een stroomversnelling. Honderden miljoenen belastingdollars worden inmiddels besteed aan hoogst serieuze onderzoeken naar wat in reguliere kringen veelal wordt gezien als kwakzalverij — van vitaminepillen en bladeren van de Gingko Biloba-boom tot en met long distance healing en magneettherapie.

Geldverspilling? Nee, vindt Richard Nahin, coördinator van het onderzoeksprogramma van NCCAM. `Stel dat de Amerikaanse bevolking jaarlijks vijf miljoen dollar uitgeeft aan Gingko Biloba. Nu financieren wij een onderzoek dat twintig miljoen dollar kost. Stel nu dat daar uit komt dat het niks doet. Als het gebruik vervolgens afneemt, hebben we op de lange termijn geld bespaard.’

De kiem van het bloeiende Amerikaanse onderzoek naar alternatieve geneeswijzen werd tien jaar geleden, in 1992, gelegd. De Democratische senator Tom Harkin, naar eigen zeggen genezen van zijn zware hooikoorts dankzij bijenpollen, gebruikte zijn positie in het Congres om alternatieve geneeswijzen te laten meedelen in onderzoekssubsidies van de overheid.

In de begrotingswet die de National Institutes of Health (NIH), ‘s werelds grootste agglomeratie van medisch wetenschappelijk onderzoek, voorzag van geld, liet Harkin een speciale bepaling opnemen: twee miljoen van de in totaal negen miljard dollar moest worden besteed aan de oprichting van een Office of Alternative Medicine. Het bescheiden bureau moest, binnen het bolwerk van reguliere wetenschap, onderzoek in alternatieve richting stimuleren.

De NIH voerden de opdracht met nauwelijks verholen tegenzin uit. De beginjaren van het nieuwe bureau werden getekend door conflicten. De eerste directeur nam al na twee jaar de benen, zijn opvolger, een homeopathisch arts, hield het slechts iets langer uit. De infiltratiepoging leek definitief mislukt.

Maar Harkin wilde niet wijken. In 1999 promoveerde het Congres het tandeloze ‘bureau’ tot een volwaardig onderzoeks-instituut, met de bevoegheid zelfstandig subsidies te verdelen. Het nieuwe National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) kreeg een jaarlijks budget van 70 miljoen dollar.

De tegenzet van NIH kwam in de vorm van de voordracht van een directeur uit eigen, reguliere kring: Stephen Straus, een viroloog met een onbesproken reputatie in conventioneel klinisch-wetenschappelijk onderzoek. En anders dan zijn minzame voorkomen doet vermoeden, gaat Straus maatschappelijke controverses niet uit de weg: begin jaren negentig stelde hij nog vast dat het ‘chronisch vermoeidheidssyndroom (‘ME’) vaak samengaat met psychische aandoeningen — een constatering die hem op zware kritiek van patiëntengroepen kwam te staan.

Tegenover het tijdschrift Science bekende Straus dat hij persoonlijk nog nooit een alternatieve geneeswijze had gebruikt. Wat zijn kandidatuur desondanks acceptabel maakte, meende Straus, was dat hij voor élke geneeswijze openstaat — zolang die maar wordt onderbouwd met deugdelijk wetenschappelijk onderzoek. ‘Alternatieve geneeswijzen,’ definieerde Straus zijn werkterrein vorige maand tijdens een lezing in Washington, ‘zijn geneeswijzen die nog wachten op wetenschappelijke bevestiging.’

Het nieuwe centrum ontleent zijn bestaansrecht bovenal aan Amerikaanse cijfers die, net als in Europa, getuigen van een sterk groeiende populariteit van alternatieve middelen en therapeuten. Enquêtes uitgevoerd door de Harvard-universiteit suggereerden dat in de Verenigde Staten meer bezoeken worden afgelegd bij bij ‘alterneuten’ dan bij gewone dokters (deels omdat alternatieve behandelaars hun patiënten vaker zien). In 1997, schatte Harvard-onderzoeker David Eisenberg, besteedden Amerikanen in totaal 27 miljard dollar aan masseurs, bottenkrakers, vitaminepillen, kruidenextracten en wat dies meer zij.

Het simpele feit dat consumenten zo veel geld uitgeven in de verwachting beter te worden, meent onderzoekscoördinator Nahin, is genoeg reden voor een overheid om alternatieve therapieën wetenschappelijk te laten onderzoeken — hoe onwaarschijnlijk de behandelingen in de ogen van reguliere artsen ook mogen zijn. `We moeten het Amerikaanse publiek voorzien van de informatie die ze nodig hebben om weloverwogen beslissingen te nemen over hun gezondheidszorg. Dus moeten we álles bestuderen wat consumenten gebruiken. Niet alleen omdat mensen er veel geld aan uitgeven, maar ook omdat alternatieve behandelingen bij sommige mensen reguliere behandelingen vervangen of het effect van een reguliere behandeling beïnvloeden.’

Dit jaar verdeelt NCCAM al 105 miljoen dollar; andere instituten van NIH dragen nog eens minstens zoveel aan hun projecten bij. Pogingen van het Congres om het budget nóg sneller te laten groeien worden door directeur Straus afgehouden, uit angst dat de kwaliteit van het onderzoek eronder lijdt.

Het geld wordt voor verschillende soorten onderzoek gebruikt. Een deel komt terecht bij onderzoek naar fundamentele vragen rond alternatieve behandelwijzen, zoals bijvoorbeeld de rol die geloof in behandelingen speelt bij de genezing — ook wel genoemd het `placebo-effect’. Zo ontdekte de Italiaanse onderzoeker Fabrizio Benedetti, werkzaam bij de universiteit van Turijn, met financiële steun van het NCCAM dat het placebo-effect verrassend trefzeker kan zijn: een injectie met namaak-pijnstillers in het linkerbeen werkt alléén tegen pijn in dat been, ontdekte Benedetti, en berust op de gelokaliseerde aanmaak van lichaamseigen morfines.

Fundamenteel onderzoek als dit, hoopt het NCCAM, kan de rol van het placebo-effect in sommige geneeswijzen ophelderen.

Groeiende aandacht is er ook voor onderzoek naar bijwerkingen van middelen die door de consument, terecht of onterecht, als volkomen veilig worden beschouwd. Sommige kruiden, zoals kava en SPES, blijken bij goede beschouwing namelijk allesbehalve veilig. Andere doen op zichzelf geen kwaad, maar blijken heftig te kunnen interfereren met ‘gewone’ medicijnen; knoflook en Sint-Janskruid, bijvoorbeeld, kunnen het effect van levensreddende aidsmedicijnen volkomen teniet doen.

De meeste belangstelling, en het meeste geld, gaat echter naar een groeiende lijst van omvangrijke en peperdure trials — onderzoeken onder grote groepen proefpersonen die moeten uitwijzen of behandelwijzen meer dan hokus pokus zijn.

Zo testen wetenschappers van de universiteit van Pittsburgh bij drieduizend proefpersonen of een extract van de bladeren van de Aziatische Gingko biloba-boom werkt tegen de ziekte van Alzheimer. De universiteit van Maryland test bij 570 proefpersonen of acupunctuur helpt tegen pijn in het kniegewricht. De universiteit van Utah probeert het zelfde met kraakbeencellen. Het M.D. Anderson Cancer Centre, in Houston, onderzoekt bij vijfhonderd patiënten de effecten van gemalen haaienkraakbeen op longkanker.

De databank van door de Amerikaanse overheid betaalde trials telt 71 lopende onderzoeken die geheel of gedeeltelijk door NCCAM worden gesteund. Al die onderzoeken, verzekert Nahin, voldoen aan de hoogste wetenschappelijke eisen; de onderzoekers worden geselecteerd via het gewone NIH-systeem van peer review, en werken meestal aan gewone universiteiten of ziekenhuizen. Elk onderzoek wordt bovendien ‘gerandomiseerd, gecontroleerd en dubbelblind’ opgezet. Met andere woorden: patiënten worden louter op grond van toeval ingedeeld in groepen die hetzij de te testen behandeling, hetzij een controle-behandeling krijgt; noch de patiënt, noch de behandelaar noch de onderzoeker weet lopende het onderzoek welke patiënten tot welke groep behoren.

Het is het soort onderzoek waarvan vaak is gezegd dat het bij alternatieve geneeswijzen niet is toe te passen: voor de homeopaat zou elke patiënt uniek zijn. En hou zou een acupuncturist zijn behandeling ‘blind’ kunnen uitvoeren?

`NCCAM gelooft dat gerandomiseerd, gecontroleerd en blind onderzoek voor élke behandeling mogelijk is,’ stelt Nahin echter met nadruk. De sleutel, zegt hij, is het scheiden van de diagnose en de behandeling — een truc die, legt hij uit, in 1998 door Australische onderzoekers voor het eerst werd beschreven.

Bij het onderzoek naar acupunctuur, bijvoorbeeld, wordt elke patiënt door twee acupuncturisten gezien, die niet met elkaar overleggen. De eerste stelt een diagnose en schrijft een behandeling voor: naalden op lichaamspunten A, B en C. Zijn informatie gaat naar een tussenpersoon, die de patiënten op grond van toeval verdeelt over twee groepen. Komt de patiënt in de behandelgroep, dan krijgt de tweede acupuncturist de opdracht inderdaad de punten A, B en C met naalden te behandelen. Zit de patiënt in de controlegroep, dan krijgt hij de opdracht om andere, tevoren vastgelegde punten te beprikken.

Nahin: `De behandeling is volkomen individueel, maar toch weten noch de patiënt, noch de behandelaar noch degene die de uitkomsten verzamelt of het om een echte of een placebo-behandeling gaat. We kunnen niet voorkomen dat de acupuncturisten verwachtingen hebben over de uitkomst van het onderzoek. Maar dankzij dit model kunnen ze die verwachting moeilijk op de patiënt overdragen. Ze kunnen élke patiënt beïnvloeden, ook in de placebogroep, maar dat maakt het juist moeilijker om een effect aan te tonen.’

Nadeel van de gecompliceerde trials is wel dat ze relatief duur zijn. Niettemin betaalt het NCCAM mee aan een hele rij acupunctuur-onderzoeken — tegen depressie, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, rugpijn, noem maar op. En de truc wordt ook elders toegepast, zoals bij chiropractie, massagetherapie en homeopathie.

Toch brengt zelfs het allerbeste en zorgvuldige onderzoek niet altijd de gewenste duidelijkheid. Dat bewees een vorige maand gepubliceerd onderzoek naar het effect van Sint-Janskruid op zware depressies.

Onderzoeken in Europa hadden al eerder ontdekt dat Sint-Janskruid niet beter helpt dan een nep-behandeling. Maar volgens kruidenaanhangers zat het probleem hem in de opzet van deze onderzoeken: de metingen, meenden zij, waren gewoon niet in staat verschillen tussen een kruidenbehandeling en een placebo op te sporen.

Het NCCAM spaarde daarom kosten noch moeite om een perfecte trial te ontwerpen. Bij 340 proefpersonen werd Sint-Janskruid niet alleen vergeleken met een placebo maar ook met sertraline (Zoloft ), een regulier antidepressiemiddel. Als sertraline wél, maar de kruiden géén effect hadden, dan zou het antwoord duidelijk zijn.

De publicatie, begin april in het tijdschrift JAMA, maakte duidelijk dat het project was mislukt. Acht weken na de start van de behandeling was van de drie onderzoeksgroepen de placebogroep nog het meest opgeknapt — 32 procent voelde zich duidelijk beter. Van de met sertraline en Sint-Janskruid behandelde patiënten ging 25 respectievelijk 24 procent erop vooruit.

Dat onderzoeken naar ‘werkzame’ antidepressiva geen effect aantonen komt vaker voor — in een op de drie onderzoeken scoren middelen als Zoloft en Prozac niet beter dan een placebo. Voor NCCAM was het dubbele pech, omdat hun dure onderzoek uiteindelijk het beslissende antwoord schuldig blijft op de vraag waarom het ging: of Sint-Janskruid nu helpt of niet.

Afgezien van deze teleurstelling is NCCAM-onderzoekscoördinator Nahin optimistisch gestemd: het instituut, denkt hij, zal zorgen voor een gestage stroom deugdelijk onderzoek, waarvan de resultaten het effect op de markt niet zullen missen.

Dat laatste zal in zijn ogen zeker gelden voor de aanbieders van gezondheidszorg. `De laatste tien, vijftien jaar gaat de trend in de richting van evidence based medicine,’ stelt Nahin. `Elke geneeskundige opleiding leert zijn studenten tegenwoordig om onderzoeksliteratuur te raadplegen en de verworven kennis toe te passen op hun patiënten. Daardoor, en door de opkomst van Internet, dringt nieuwe kennis nu veel sneller door naar de medische praktijk dan twintig, dertig jaar geleden. Wanneer wij onderzoek publiceren over het effect van alternatieve geneeswijzen, dan denk ik dat die kennis zal worden toegepast.’

`Ook wat de consument betreft ben ik niet pessimistisch. Interessant is dat hier in Amerika de verkoop van kruiden en voedingssupplementen de laatste twee, drie jaar is afgenomen. Die afname valt samen met het uitkomen van wetenschappelijke publicaties over de onwerkzaamheid of de gevaarlijke neveneffecten van sommige middelen: de invloed van Sint-Janskruid op andere medicijnen, bijvoorbeeld, of de ontdekking dat vitamine C in sommige patiëntenpopulaties juist kanker lijkt te stimuleren. Of het een direct uit het ander voortkomt is nog niet te zeggen — we zijn nog bezig met een uitgebreid onderzoek naar de factoren die mensen beïnvloeden in hun keuze voor of tegen alternatieve geneeswijzen.’

`Natuurlijk heeft het gebruik van zulke geneeswijzen ook met geloof te maken. Ook de reguliere geneeskunde berust voor een deel op geloof. Het beste wat wij als NCCAM kunnen doen is zorgen voor hoogwaardige informatie. Daar kunnen artsen en consumenten dan zelf hun keuzes op baseren.’

Die conclusie wordt in Maastricht van harte gedeeld door Paul Knipschild. Als zoveel mensen grijpen naar de homeopathische pillen, meent hij, dan loont het de moeite om hen met effectiviteitsonderzoek goed voor te lichten — ook al zullen mensen aan beide extremen van het debat zich niet door resultaten laten overtuigen.

Toch vindt hij het jammer dat Europa, in het geweld van honderden miljoenen Amerikaanse subsidiedollars, een beetje naar de zijlijn wordt gemanoeuvreerd. Knipschild: `Ik denk wel eens: als ze ons nou eens een fractie van dat geld zouden geven. Want ik weet bijna zeker dat wij er met al onze ervaring veel meer mee zouden kunnen doen.’

Related Posts